PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MODAYAG BARAT
Alamat : Jln. Lrg. Lapangan Desa Moyongkota, Kec. Modayag Barat, Kode Pos 95781

Yang Terhormat

Kepala KUA Kecamatan

Modayag Barat
Di
Tempat

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN

No.440 / PKM MOBAR / SKSCP/ / /2022

Telah Datang Ke UPTD Puskesmas Modayag Barat Calon pengantin ( CATIN )

Sebagai Berikut :
1.Calon Laki – Laki
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
2.Calon Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pada Tanggal :……………………Telah mendapat Pelayanan dan Pemeriksaan
Kesehatan Calon Pengantin Sebagai Berikut :
KIE / Konseling :
Riwayat penyakit Keturunan / Kronis:
Imunisasi TT :
Tekanan Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
LILA (Lingkar Lengan Atas) :
Hasil Laboratorium :

Dari hasil Pelayanan Dan Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin telah

dinyatakan Sehat dan berhak mendapat surat sehat calon pengantin sebagai sah
satu syarat untuk mendaftarkan pernikahan di KUA / Catatan Sipil.

Moyongkota………………………….
Pemeriksa

…………………………………………