Tulungagung, Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Tulungagung
di-

TULUNGAGUNG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AGUS SETIAWAN
Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 01 Januari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *)
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA -
PERAWAT Kualifikasi Pendidikan : S-1 Perawat + NERS
Unit Kerja Penempatan : RSUD dr. ISKAK
Alamat sesuai KTP : Jl. A. Yani Timur No. 37 Tulungagung – Jawa Timur
Nomor HP dan WA Aktif : 081XXXXXXXXX

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Tulungagung

untuk ditetapkan menjadi CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tulungagung. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/
terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat.
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak
wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga
kesehatan)
7. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)
8. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
9. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tulungagung
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak PNS (khusus pelamar CPNS)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

(AGUS SETIAWAN)

Keterangan:
*) pilih salah satu
**)Lampiran disesuaikan dengan persyaratan
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 350401XXXXXXXXXXXX
Nama : AGUS SETIAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 01 Januari 1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA -
PERAWAT Kualifikasi Pendidikan : S-1 Perawat +
NERS
Lokasi Penempatan : RSUD dr. ISKAK
Alamat sesuai KTP : Jl. A. Yani Timur No. 37 Tulungagung – Jawa Timur
Nomor HP dan WA Aktif : 081XXXXXXXXX

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten
Tulungagung Formasi Tahun 2021, wajib dan bersedia mengabdi pada instansi
Pemerintah Kabupaten Tulungagung dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulungagung dan bersedia dituntut di
pengadilan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tulungagung, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(AGUS SETIAWAN)
 KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS
=======================================================================

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................ L/P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Unit Kerja Penempatan : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Nomor HP dan WA Aktif : ............................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah bahwa
yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik),
Berupa : Tuna ............................................................................

dan membutuhkan alat bantu berupa:

1. Alat Bantu dengar
2. Terapi .………..
3. .………………..

Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak dapat*) ditingkatkan
melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya serta dapat / tidak
dapat*) melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut di atas apabila diterima sebagai ASN
Pemerintah Kabupaten Tulungagung.

……………, 2021
Dokter ,……………………

(……………………………)

*) coret yang tidak perlu