SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA MADRASAH

Nomor: 082/Kamad/MA Al Wath 14/VI/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hj.Sundusiah, S. Ag
NIP : 19740501 200710 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk 1 ( III / c)
Jabatan : Kepala Madrasah
Satuan Kerja : Madrasah Aliyah Al Wathoniyah 14

Dengan ini menyatakan bahwa nama nama yang tercantum dibawah:

No NAMA SESUAI JABATA NO JUMLAH SATUAN JUMLAH

KETERANGAN
REKENING N REKENING BULAN NOMINAL KESELURUHAN

1 FATUROCHMAN Guru 60423120704 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

2 ILHAM ROSYADI Guru 12323139558 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

3 NURAINI Guru 12523093554 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

4 NURUL KAMAL Guru 12523098785 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

5 UKHTI FILLAH Guru 20223161441 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

6 YANTHI ARIFIANTHI Guru 12323136281 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

7 QOROTA’AYUN Guru 71624002977 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

8 MARATUN SOLEHA TU 71624003868 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

9 EEN ANDRIYANI TU 71624003850 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

1. Bertanggungjawab penuh atas penerima pembayaran Honorarium Guru NON PNS penerima
dana hibah Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2021. Bulan Januari s/d Juni
sebanyak 9 orang sebesar Rp 27.000.000 terbilang (DUAPULUH TUJUH JUTA RUPIAH).
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (1) sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan/ atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

Jakarta, 10 Juni 2021

Kepala Madrasah Aliyah Al Wathoniyah 14

Materai
10.000

Hj. Sundusiah, S. Ag
NIP. 19740501 200710 2 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA MADRASAH

Nomor: 082/Kamad/MA Al Wath 14/VI/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hj.Sundusiah, S. Ag
NIP : 19740501 200710 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk 1 ( III / c)
Jabatan : Kepala Madrasah
Satuan Kerja : Madrasah Aliyah Al Wathoniyah 14

Dengan ini menyatakan bahwa nama nama yang tercantum dibawah:

No NAMA SESUAI JABATA NO JUMLAH SATUAN JUMLAH

KETERANGAN
REKENING N REKENING BULAN NOMINAL KESELURUHAN

1 FATUROCHMAN Guru 60423120704 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

2 ILHAM ROSYADI Guru 12323139558 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

3 NURAINI Guru 12523093554 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

4 NURUL KAMAL Guru 12523098785 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

5 UKHTI FILLAH Guru 20223161441 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

6 YANTHI ARIFIANTHI Guru 12323136281 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

7 QOROTA’AYUN Guru 71624002977 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

8 MARATUN SOLEHA TU 71624003868 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

9 EEN ANDRIYANI TU 71624003850 6 Rp 500.000 Rp 3.000.000

3. Bertanggungjawab penuh atas penerima pembayaran Honorarium Guru NON PNS penerima
dana hibah Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta Tahun 2021. Bulan Juli s/d Desember
sebanyak 9 orang sebesar Rp 27.000.000 terbilang (DUAPULUH TUJUH JUTA RUPIAH).
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (1) sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan/ atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

Jakarta, 10 Desember 2021

Kepala Madrasah Aliyah Al Wathoniyah 14

Materai
10.000

Hj. Sundusiah, S. Ag
NIP. 19740501 200710 2 003