MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI DAPUR DAN PERSIAPAN

MAKANAN DI RUMAH SAKIT

BULAN ;…………………………….2021 MINGGU :………………………

NO INDIKATOR Ya Tdk

1 Lantai kering dan bersih

2 Tidak terbukti adanya gangguan dari serangga atau binatang di dapur
3 Terdapat wastafel,sabun cair dan handuk sekali pakai
4 Peralatan dan benda-benda perabotan dalam kondisi yang baik
5 Petugas menggunakan APD yang sesuai
7 Semua peralatan memasak terlihat bersih
8 Suhu gudang penyimpanan bahan kering/kaleng di jaga kurang 220C
9 Ikan dan olahannya di simpan 3 hari atau kurang
10 Bukti tercatat data temperatur tiap hari dan ada tidaknya yang tepat bila tidak sesuai standar
11 Terdapat thermometer pada freezer/refrigerator
12 Telur, susu dan olahannya di simpan dalam 3 hari atau kurang suhu 5 – 7 0C
13 Tepung di simpan 3 hari atau kurang suhu 250C
14 Makanan pasien di beri label identifikasi
15 Semua produk makanan terdapat tanggal kadaluarsa
16 Makanan teruka di tutup dan di simpan di wadah atau kontainer
17 Penggunaan mesin es setiap hari di bersihkan setiap satu minggu sekali
18 Tidak ada lap kain atau handuk yang di gunakan untuk pembersihan
19 Sampah dengan pijakan kaki bersih, dan tidak rusak
20 Tidak terdapat benda atau alat yang tidak tepat yang ada di dapur
21 Makanan pasien di hantar dengan container yang tertutup
22 Jumlah tenaga gizi minimal 6 orang dan di bagi 2 orang/shift di tambah dengan tenaga non
gizi 2 orang/shift

Skoring nilai kepatuhan :

Total Ya x 100 = ...........%
Total Ya dan Tidak
Kategori kepatuhan :
 < 75% = Minimal
 76% - 84% = Intermidiate
 > 85% = Baik
Keterangan :
Ya = Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak = Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak di kerjakan
Na = Tidak dapat di kerjakan

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS)

Page 1