SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : : TINI RUSTINI

Tempat, Tgl/Lahir : Ciamis, 22 Desember 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 3301166212770001
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Sukacai Rt. 007 / Rw. 011 Desa Rancah Kecamatan Rancah
Kabupaten Ciamis

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : : ALICIA HAERUNISA

Tempat, Tgl/Lahir : Ciamis, 22 Mei 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 33001166205050002
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Sukacai Rt. 007 / Rw. 011 Desa Rancah Kecamatan Rancah
Kabupaten Ciamis

Untuk mengurus pengambilan sejumlah uang dari BANTUAN SOSIAL TUNAI DARI
DINAS SOSIAL MELALUI DINAS PARAWISATA DAN KEBUDAYAAN atas nama
TINI RUSTINI dan menandatangani berkas-berkas yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan pemberi kekuasaan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Ciamis,, 04 Desember 2021

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai Rp. 10.000

ALICIA HAERUNISA TINI RUSTINI

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : : TINI RUSTINI

Tempat, Tgl/Lahir : Ciamis, 22 Desember 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 3301166212770001
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Sukacai Rt. 007 / Rw. 011 Desa Rancah Kecamatan Rancah
Kabupaten Ciamis

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : : ALICIA HAERUNISA

Tempat, Tgl/Lahir : Ciamis, 22 Mei 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 33001166205050002
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Sukacai Rt. 007 / Rw. 011 Desa Rancah Kecamatan Rancah
Kabupaten Ciamis

Untuk mengurus pengambilan sejumlah uang dari BANTUAN SOSIAL TUNAI DARI
DINAS SOSIAL MELALUI DINAS PARAWISATA DAN KEBUDAYAAN atas nama
TINI RUSTINI dan menandatangani berkas-berkas yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan pemberi kekuasaan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Ciamis,, 04 Desember 2021

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai Rp. 10.000

ALICIA HAERUNISA TINI RUSTINI