FORMULIR SCREENING

LOW BACK PAIN (LBP)

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jl. A. Yani, Mendungan, Pabelan, Kec. Kartasura, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah 57169

Identitas
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :

Pemeriksaan
No Pertanyaan Ya Tidak Ket
1. Apakah sedang mengalami nyeri punggung bawah ?
Kategori Akut
Apakah nyeri sudah dirasakan kurang dari atau selama 6
2.
minggu ini?
Kategori Kronis
3. Apakah nyeri sudah dirasakan lebih dari 6 minggu ?
Kategori Leg Pain
4. Apakah nyerinya terasa menjalar sampai pantat?
5. Apakah nyerinya terasa menjalar sampai lutut ?
6. Apakah nyerinya terasa menjalar sampai ke bawah lutut ?
Kategori Older Adult
7. Berdasarkan usia pasien lebih dari 60 tahun atau tidak.
Kategori Post Op
Apakah pernah dilakukan operasi pada punggung bawah
8.
karena nyeri ini ?