PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN e DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BARADATU KECAMATAN BARADATU KABUPATEN WAY KANAN (Diisi Oleh Perekam Medis) Nama Pasion... Wadd; ‘SMagal Lahir :... 2-02. 2089, Petunjuk si aoe Yang tidak perlu pada tanda * ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wall atau seseorang yang diberikan hak untuk Menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut Ea Dokter Pelaksana Tindakan aetna ¢mberi Informasi fro. “"enerima Informasi/pemberi Persetujuan : Anat No. {JENIS INFORMASI isi informasl Tanda (V) atau parat a eo ad eer +h OFF_gouel Z 2 | asa Danae atannan (0% PP a 3s Kes ‘povaangin Wine Te punch 7 [ras Tdtan Texto Gaon 7 S| Tua con Tan z 6 [Tusa I Cayog__ tho = zi 7 | Rink ot ‘nia v [Korat enlolebiy “ | Promress lia 7 ae = a Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal dats secara benar dan elas dan Pemba Informest memberixan kesempatan untuk bertanya dan berdskusi mn ini menyatakan bahwa saya telah menetima informasi sebagai mana datas yang saya Biandalpar dklom kanannya dan telah memahaminya. PSS ‘Yang bertanda tangan didawah ini saya a Kelamin : Laki / Perempuan JMUF ° ...... soe Tahun. ae Gah bate laser ww lotus beng ini persetujuan np Sian Feats ee en _. Tethadap sayalSaya, A tein. ta a S Umut cull Tahun, oi pete Peet. a nya: ddan manfeat tindakan tersebut sebagaimana telah dielaskan seperti datas as kepada a6, uk tisiko dan komplikasi yang mungkin akan timbul apabilatindakan tersebut tidak dilakukan. te ao menyadari bahwa oleh Karena ilmu kedokteran bukanlhilmu pasti, maka keberhasilan tndakan saver bukaniah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Malia Esa. Baradatu, ..24o. 2-00 20.20. Jam 0215, [renyatakan ‘Sakgi Keluarga Pasion ‘Saksi Puskesmas een | h Lidl BE saya