PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENINJAUAN
Jl Putri Candi Desa Peninjauan Kecamatan Peninjauan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Tlp 0812 8019 7622 kode Pos 32191 email: uptdpuskesmaspeninjauan@gmail.com

Tahun Anggaran : 2021

Kode Rekening 1.02.02.2.02.26.5.2.2.03.22 TANDA PEMBAYARAN No. /02.26/1.02.02.2/2021

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional UPTD Puskesmas Peninjauan
Banyaknya Uang : (Lima juta delapan ratus sembilan puluh dua ribu rupiah )
Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Medis dan Paramedis UPTD Puskesmas Peninjauan Kegiatan Dana Non
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional UPTD Puskesmas Peninjauan UPTD Puskesmas
Peninjauan untuk bulan Maret 2021
Tahun Anggaran 2021. (Non Tunai)
Daftar terlampir

Peninjauan,13 Juli 2021

Yang Menerima Uang

Terbilang Rp. 5.892.000,-

Kadek Wardana, SKM
NIP.19791230 200801 1003

Mengetahui : Setuju dibayar Yang membayar

Kepala UPTD PKM Peninjauan Kab. OKU Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Dana JKN
Selaku Penggguna Anggaran, Kegiatan ( PPTK ), UPTD Puskesmas Peninjauan,

Wardan Fikri, A. Md
Kadek Wardana, SKM Nurlailah,SKM.ME NIP. 19850109 201409 1 001
NIP.19791230 200801 1003 Nip. 197902162000122001