PEMERINTAH KABUPATEN KARO

KECAMATAN TIGANDERKET
KANTOR KEPALA DESA JANDI MERIAH

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN
Jabatan : Kepala Desa Jandi Meriah Kec. Tiganderket Kab. Karo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAMIAH BR GINTING
Tempat/Tgl. Lahir : Jandi Meriah, 30 Oktober 1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Mati
Alamat : Desa Jandi Meriah Kec. Tiganderket Kab. Karo

Yang bersangkutan diatas benar Penduduk Desa Jandi Meriah Kecamatan Tiganderket Kabupaten
Karo, dan merupakan JANDA dari Almarhum :
Nama Lengkap : CINTA PURBA
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : PNS
Meninggal Dunia pada : Sabtu, 11 Desember 2021
Alamat : Desa Jandi Meriah Kec. Tiganderket Kab. Karo

Selain istri, Almarhum tersebut diatas memiliki anak sebagai Ahli Waris lainnya sebagai berikut :
1. Nama : RANDA PURBA
Tempat/ Tgl. Lahir : Pontianak, 27 Agustus 1996
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
2. Nama : JUNNI MITA PURBA
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 05 Juni 1999
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jandi Meriah, Desember 2021

KEPALA DESA JANDI MERIAH

GUNAWAN