M.

No.
1. Nama Lembaga : Yayasan Ma'hadul Islam Pring Wulung
2. Alamat Lembaga : Jl. Bangau 5 Rt. 06 Rw. 04 Rumpun Diponegoro. Kel.
Mangunharjo, Kec. Tembalang Semarang
3. Pimpinan Lembaga : Syaiful Amar
4. No. Perijinan : AHU-2670.AH.01.04 Tahun 2014
5. No. Telepon :-
6. E mail :
7. Tidak punya Perijinan : a. Tidak Mampu b. Hilang c. Teledor
Jika hilang karena :
8. Surat Keterangan
a. Domisili : No. : TT/BB/TT : TTD :
b. Keterangan Dinsos :
c. EMIS :
9. Lampiran
1. KTP Pengurus
2. Struktur Organisasi disahkan Aparat Desa
3. Pernyataan bersedia disurvey dan diaudit kelembagaan
4. Surat Tunduk Patuh bermaterai
5. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
6. Surat Keterangan Domisili berupa copy dilegalisir, tanggal legalisir sama dengan
tanggal pengajuan

Semarang, 19 Februari 2017

Ketua

Syaiful Amar
 YAYASAN MA’HADUL ISLAM PRING WULUNG
JALAN BANGAU 06/04 RUMPUN DIPONEGORO KEL. MANGUNREJO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG

M9

Nama : Syaiful Amar

NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan : Ketua
Lembaga : Yayasan Ma'hadul Islam Pring Wulung
Alamat : Jl. Bangau 5 Rt. 06 Rw. 04 Rumpun Diponegoro. Kel. Mangunharjo, Kec.
Tembalang Semarang
No.Statistik : 66.668.109.3-517.000
No.Rekening : 0805919178 An Yayasan Ma'hadul Islam Pring Wulung

Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik di proposal maupun
form M.9 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari ditemukan ketidak
benaran.

Semarang , 19 Februari 2017

Ketua

Syaiful Amar
 YAYASAN MA’HADUL ISLAM PRING WULUNG
JALAN BANGAU 06/04 RUMPUN DIPONEGORO KEL. MANGUNREJO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG

F8

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Syaiful Amar

NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan : Ketua
Lembaga : Yayasan Ma'hadul Islam Pring Wulung
Alamat : Jl. Bangau 5 Rt. 06 Rw. 04 Rumpun Diponegoro. Kel. Mangunharjo, Kec.
Tembalang Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dariYayasan Qatar Foundation.. Apabila dikemudian hari,atas
penggunaan dana Bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas mengakibatkan
kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Semarang, 19 Februari 2017

Ketua

Syaiful Amar
 YAYASAN MA’HADUL ISLAM PRING WULUNG
JALAN BANGAU 06/04 RUMPUN DIPONEGORO KEL. MANGUNREJO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG

M.8
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nomor : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syaiful Amar
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan : Ketua
Lembaga : Yayasan Ma'hadul Islam Pring Wulung
Alamat : Jl. Bangau 5 Rt. 06 Rw. 04 Rumpun Diponegoro. Kel.
Mangunharjo, Kec. Tembalang Semarang

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
(Corporate Social Responsibility).

Semarang, 19 Februari 2017

Ketua

Syaiful Amar
 YAYASAN MA’HADUL ISLAM PRING WULUNG
JALAN BANGAU 06/04 RUMPUN DIPONEGORO KEL. MANGUNREJO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syaiful Amar

NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan : Ketua
Lembaga : Yayasan Ma'hadul Islam Pring Wulung
Alamat : Jl. Bangau 5 Rt. 06 Rw. 04 Rumpun Diponegoro. Kel.
Mangunharjo, Kec. Tembalang Semarang

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat
umum, syarat administrasi dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan oleh pemberi
Dana Hibah.

Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-
benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 19 Februari 2017

Ketua

Syaiful Amar
 YAYASAN MA’HADUL ISLAM PRING WULUNG
JALAN BANGAU 06/04 RUMPUN DIPONEGORO KEL. MANGUNREJO
KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syaiful Amar
Jabatan : Ketua
Lembaga : Yayasan Ma'hadul Islam Pring Wulung
Alamat : Jl. Bangau 5 Rt. 06 Rw. 04 Rumpun Diponegoro. Kel.
Mangunharjo, Kec. Tembalang Semarang
NIK :
Email : -
No. Rekening : 0805919178 An Yayasan Ma'hadul Islam Pring Wulung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari,
atas penggunaan dana bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut di atas
mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation
disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Semarang, 19 Februari 2017

Ketua

Syaiful Amar