Formulir A

IKATAN ARSITEK INDONESIA

(Indonesian Institute of Architects)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA MITRA

A. Data Pribadi
1. Nama

2. Alamat rumah

Kota Kode pos

Telp Fax Email

3. Tempat dan tanggal lahir

4. KTP nomor

5. Pekerjaan

6. Alamat pekerjaan

Kota Kode pos

Telp Fax Email

B. Pendidikan
Pendidikan yang relevan dengan arsitektur
(lengkapi dengan fotocopy bukti pendidikan tersebut seperti ijazah, sertifikat)

Thn sd Thn Lembaga Pendidikan Arsitektur/relevan Tahun lulus

halaman 1 dari 3
C. Bersedia
Memenuhi persyaratan dan prosedur penerimaan anggota dengan mengikuti
penataran Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek

D. Rekomendasi dari 2 (dua) orang anggota IAI bersertifikat:

1. Nama

Alamat

Kota Kode pos

No. Anggota

No. Sertifikat Keahlian

Tanda tangan

2. Nama

Alamat

Kota Kode pos

No. Anggota

No. Sertifikat Keahlian

Tanda tangan

Formulir ini diisi dengan benar dan penuh tanggung jawab

pada tanggal :

di :

Tanda tangan pemohon:

Catatan Pengurus IAI Provinsi/Cabang mengenai pemohon

Tanggal :
Ketua IAI Provinsi Bali

Made Gede Suryanatha, ST., IAI

halaman 2 dari 3
 Formulir B

IKATAN ARSITEK INDONESIA

(Indonesian Institute of Architects)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

Pendidikan akhir :

dalam kaitannya dengan permohonan untuk menjadi anggota IAI dengan ini menyatakan:
1. Akan mentaati ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek,
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Arsitek Indonesia serta
Janji Arsitek yang diucapkan

2. Akan memenuhi kewajiban untuk membayar uang pangkal dan uang iuran sesuai dengan
ketentuan organisasi dan berperan aktif dalm setiap kegiatan yang diselenggarakan
IAI

3. Tidak akan membubuhkan sebutan IAI dibelakang nama kecuali telah menjadi Arsitek
bersertifikat

4. Akan menggunakan hak-haknya sebagai anggota dengan baik, dan bilamana dikemudian
hari diketahui melanggar ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek,
maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya pemaksaan dari
pihak manapun dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

meterai
Rp 6.000
……………… , ………………………

(……….….…….…………………….)

halaman 3 dari 3