FORMULIR DATA SPESIMEN LABORATORIUM PUSAT DIAGNOSTIK DAN RISET PENYAKIT INFEKSI FK UNIV

Lab ID (Diisi oleh

No. Urut Tanggal Dikirim Nama Pasien petugas lab)

1 Syaika Amelia Zahra

2 Vicennia Serly
3 Farah Mutiara
4 Rismita Saldeni
5 Ayu Emilda
6 Aida Juniati Syafni
T PENYAKIT INFEKSI FK UNIVERSITAS ANDALAS

Biodata Pasien
Status (Suspek,
pemeriksaan
Konfirmasi, Kontak ke (1,2,3, dst) DPJP
Erat, dll) NIK

3171076712940000

1375015108940003
1304134306950002
Biodata Pasien Identitas Pengirim

Rekam Medis Umur Sex (L/P) RS ASAL PROPINSI CP

25 P

26 P
25 P
 Klinis (YA/TDK)

Nyeri
Demam Batuk tenggoro Sesak pilek lesu sakit diare Mual
nafas kepala Muntah
kan

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

 Laboratorium
kesehatann pasien
X Ray Paru Ventilator saat pengambilan
leukosit limfosit trombosit spesimen
 Riwayat Kontak Pe

Tersangka/ Anggota
Perjalanan Ke Luar Kontak dengan Terinfeksi Keluarga yang Kardiovaskular
Negeri orang sakit
Covid-19 sakit sama

tidak ada tidak ada

 Penyakit Komorbid

DM Liver Neurologi Immunodefisie Penyakit Paru ginjal

nsi/HIV

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
keterangan