SURAT PERNYATAAN

TIDAK DAPAT MENGIKUTI VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap:
Alamat:
NIK:
No. Handphone:

Dalam hal ini bertindak selaku orang tua / wali dari:

Nama Lengkap:
Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Alamat:
Fakultas:
Jurusan:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya tidak memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan vaksinasi Covid-19 pada
anak saya.
2. Saya telah memahami sepenuhnya atas risiko yang dapat ditimbulkan apabila tidak
melakukan vaksinasi Covid-19 terhadap anak saya.
3. Saya tidak akan mengajukan tuntutan kepada pihak yang bersangkutan apabila anak
saya terkena Covid-19.

Demikian persetujuan ini saya berikan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun

Mahasiswa Orang tua Mahasiswa

(Materai 10.000)

……………………………………………. …………………………………………….