Contoh Surat Pernyataan Anggota Partai Politik tidak berstatus sebagai

Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia,

Aparatur Sipil Negara, Penyelenggara Pemilu, kepala desa, atau jabatan
lainnya yang dilarang oleh peraturan perundangundangan

[KOP PARTAI POLITIK]

TEMPEL KTA TEMPEL E-KTP

ANGGOTA PARTAI POLITIK ANGGOTA PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [………………………………………………………….…………]
No. KTA : […………………………]
NIK : [……………………...…...……….]
Tempat/Tgl. Lahir : [……………………] / [Tanggal] [Bulan] [Tahun]
Usia : […....] tahun [….] bulan
Jenis Kelamin : [Laki-laki / Perempuan*)]
Alamat : […………………………………………………….………………]
RT: [……]/RW[……]
Kel. [………………………………………]
Kec.[………………………] Kab./Kota. […………...…………
Provinsi: [………………………….…]
Pekerjaan Saat ini : [……………………………………….…]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya tidak berstatus

sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia/anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia/Aparatur Sipil Negara/Penyelenggara Pemilu/Kepala
Desa/jabatan lainnya yang dilarang oleh peraturan perundang-undangan*)
yang dibuktikan dengan keputusan pejabat yang berwenang tentang
pemberhentian dengan hormat dan/atau telah berhenti sebagai Tentara
Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, Aparatur Sipil
Negara, Penyelenggara Pemilu, kepala desa, atau jabatan lainnya yang
dilarang oleh peraturan perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

…….., …………………………………….
Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp 10.000,00

……………………………….
Tanda tangan dan nama lengkap
Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu