Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET


LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://www.upkkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

SURAT IJIN ORANG TUA


RELAWAN UNS TANGGAP WABAH COVID-19
FORM.2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama (orangtua/wali) : Suseno
Alamat (orangtua/wali) : Desa Tugurejo Rt.3 Rw.1 , Kecamatan Kabawetan, Kepahiang,
Bengkulu
No.HP/Telepon (orangtua/wali/tetangga dekat : 085378487886
orangtua/Ketua RT tempat tinggal orangtua.)

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa,


Nama (Mahasiswa) : Muhammad Taufik Nurhidayat
NIM : K3517042
Alamat Rumah (Mahasiswa) : Desa Tugurejo Rt.3 Rw.1 , Kecamatan Kabawetan, Kepahiang,
Bengkulu
Alamat Tinggal/Domisili : Desa Tugurejo Rt.3 Rw.1 , Kecamatan Kabawetan, Kepahiang,
(Mahasiswa) Bengkulu
Program Studi/Fakultas : Pendidikan Teknik Informatika dan Komputer / Keguruan dan
Ilmu Pendidikan

Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan yang disetarakan dengan kegiatan
KKN (2 SKS): sebagai Relawan Universitas Sebelas Maret (UNS) Surakarta dalam Tanggap Wabah
COVID-19, yang berlokasi di Desa Tugurejo, Kecamatan Kabawetan, Kepahiang, Bengkulu atau terlibat
aktif membantu Program Pemerintah dalam Penanganan COVID-19 dalam bentuk Pembuatan Sistem
Informasi COVID 19 di Desa Tugu Rejo dan Puskesmas Bukit Sari berlokasi di Desa Tugurejo, Kecamatan
Kabawetan, Kepahiang, Bengkulu.

Demikian surat pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Kepahiang, 22 April 2020


Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Mahasiswa

( Suseno )

Anda mungkin juga menyukai