INSTRUMEN EVALUASI

BADAN USAHA MILIK DESA (BUM DESA) DI KABUPATEN INDRAGIRI HULU

TAHUN 2022

Desa : ………………………………………………………………................
Nama BUM Desa : ………………………………………………………………................
Tanggal Berdiri : ………………………………………………………………................
Alamat BUM Desa : ………………………………………………………………................
Legalitas BUM Desa : - Peraturan Desa Nomor : ………………..……………………...
- SK Kades tentang Pengurus BUM Desa Nomor : ……..….
……………………………………………………………….……....
- AD/ART..........................................................................

1. Organisasi Pengelola BUM Desa

(Penasehat, Pelaksana Operasional, dan Pengawas)
No. Nama Jabatan Pendidikan Pekerjaan Tlp/Hp

2. Unit Usaha

No. Unit Usaha Aktif/Tidak Aktif

1.
2.
3.
4.

Instrumen Evaluasi BUMDesa di Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2022 Page 1

3. Modal BUMDesa dan Perkembangannya

No. Uraian Keterangan

1. Perdes Penyertaan Modal Perdes No ... Tahun ...
Perdes No ... Tahun ...
Perdes No ... Tahun ...
2. Sumber Permodalan Desa Rp. Tahun ...
Rp. Tahun ...
Rp. Tahun ...
3. Sumber Permodalan Rp.
Masyarakat
4. Total Modal Rp.
5. Modal digunakan Unit Usaha
1. Rp.
2. Rp.
3. Rp.
4. Rp.
6. Total Aset BUM Desa Rp.
7. Pendapatan BUM Desa Rp.
8. Saldo Saat Ini Rp.
9. Sumbangsih PADes Rp.

4. Potensi Desa
Potensi yang belum dikelola BUM Desa
.............................................................................................................................
.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Instrumen Evaluasi BUMDesa di Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2022 Page 2

5. Dokumen Perencanaan dan Administrasi Penatausahaan
Tidak
No. Jenis Dokumen Ada Ket
Ada
SK Pengangkatan Kades
1. SK Pengangkatan Sekdes
SK Pengangkatan Perangkat Desa
SK Penasihat BUMDes
SK Pengawas BUMDes
2.
SK Direktur BUMDes
SK Pelaksana Operasional BUMDes
Berita Acara Musyawarah Desa
3.
Pendirian BUMDes
Peraturan Desa tentang Pendirian
4. BUMDes dan Pengesahan AD & ART
BUMDes
Laporan Keuangan Tahun 2019,
5.
2020 dan 2021
Laporan Tahunan Tahun 2019, 2020
6.
dan 2021
Rencana Program Kerja Tahun 2019,
7.
2020, 2021 dan 2022
Buku Kas Harian/Jurnal Tahun
8.
2020 dan 2021
9. Buku Bank Tahun 2020 dan 2021
Buku Kas Besar Tahun 2020 dan
10.
2021
a. Buku Kas Masuk
b. Buku Kas Keluar
c. Buku Penyusutan
d. Lain-lain
11. Neraca Tahun 2020 dan 2021
Laporan Rugi Laba Tahun 2020 dan
12.
2021
Buku Pembelian Tahun 2020 dan
13.
2021
Buku Persediaan Tahun 2020 dan
14.
2021
15. SPJ Bulanan Tahun 2020 dan 2021
SPJ Triwulan/Caturwulan/Semester
16.
Tahun 2020 dan 2021
Daftar Aset BUM Desa Tahun 2020
17.
dan 2021
Laporan Pengawasan Semester/
18. Tahunan Tahun 2019, 2020 dan
2021
Laporan Pertanggung jawaban
19. Bumdesa (Akhir Tahun) Tahun
2019, 2020 dan 2021
Catatan : Menyiapkan dokumen dalam bentuk hard/softcopy

6. Kendala

Instrumen Evaluasi BUMDesa di Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2022 Page 3

Instrumen Evaluasi BUMDesa di Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2022 Page 4
Rekomendasi

…nama desa…, .........................2022

PEMERINTAH DESA & PENGURUS BUM

TIM EVALUASI
DESA
No. Nama Jabatan Ttd No. Nama Jabatan Ttd
1 Dino Predi PPJ 1
2 Zalmizen Dalnis 2
3 Rosdiana Katim 3
4 Novita HW Anggota 4
5 Marina Anggota 5
6 Khairil Anggota 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Instrumen Evaluasi BUMDesa di Kabupaten Indragiri Hulu Tahun 2022 Page 5