SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MURID

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :.........................................................................................................
No KTP : .........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Nomor Telepon : .........................................................................................................

Selaku orang tua wali ,murid

Nama : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Asal Sekolah :SDN CARIU 02
Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................................................

Menerangkan bahwa saya Memberikan izin / Tidak memberikan izin (*) kepada anak saya untuk
mengikuti kegiatan belajar mengajar (KBM) melalui pembelajaran tatap muka (PTM) secara bertahap
selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti menggunakan masker, mengatur
jarak, dan bersedia mengikuti shift atau jadwal pelajaran lainnya yang sudah diatur oleh pihak sekolah

Dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang kita tidak inginkan bersama maka tidak akan menuntut
atau menyalahkan pihak manapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya

Cariu,.......................................2021

Materai

(____________________________________)