TUGU IBU
Kondisi Paraf
No Tanggal Obyek Monitoring Jlh Unit Jenis Pemeriksaan Keterangan Verifikasi
petugas
Baik Tidak Baik
Oksigen (O2) 1. Isi/Volume
2. Regulator
3. Selang
1
4. Kondisi Tabung
5. Lain-lain