SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : «orang_tua»
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat Lengkap : «alamat»

Orang Tua/Wali dari :

Anak ( Nama ) Lengkap : «nama»

Umur :
Asal Sekolah : SMKN 1 Rawajitu Selatan
Asal Provinsi : Lampung
Alamat Rumah Lengkap : «alamat»

Dengan ini menyatakan saya :

1. Saya memberikan izin sepenuhnya kepada nama sebagaimana tersebut diatas

untuk mengikuti seleksi dan Pendidikan dan Pelatihan PASKIBRAKA Tingkat
Kabupaten Tulang Bawang dan Provinsi Lampung dan Nasional. Jika dinyatakan
lulus, saya mengizinkan untuk mengikuti seluruh rangkaian acara kegiatan
Paskibraka Tahun 2022;
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggaraan kegiatan Paskibraka tingkat Kabupaten Tulang Bawang,
Provinsi Lampung dan Nasional;
3. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
pihak manapun agar dapa tdipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan, Materai

10000

«orang_tua»