BUPATI SIKKA PENGUMUMAN NOMOR : BKDPSDM.871/ 04 1/2022 TENTANG HASIL SANGGAHAN TERHADAP HASIL INTEGRAS! SELEKS! KOMPETENS! DASAR (SKD) DAN SELEKS! KOMPETENS! BIDANG (SKB) DAN PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA TAHUN ANGGARAN 2021 Berdasarkan Pasal 51 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 27 Tahun 2021 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil dan menindaklanjuti pengumuman Bupati Sikka Nomor: BKDPSDM.871/798/XIV2021 tanggal 23 Desember 2021 tentang Hasil Integrasi Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2021, maka disampaikan hal-hal sebagai berkut: 1. Hasil Sanggahan terhadap HasilIntegrasi Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sika Tahun Anggaran 2021 sebagaimana terlampir pada pengumuman ini (Lampiran 2. Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi CPNS melakukan pemberkasan dokumen usul penetapan NIP (Lampiran I). Pemberkasan dilakukan dalam bentuk fisik dan dalam bentuk file dengan persyaratan sebagai berikut: a, Dalam bentuk fist + Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwama merah ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar, Surat Lamaran yang diketik dan ditandatangani diatas materai Rp. 10.000 (Lampiran ti); Fotocopy \iazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pejabat berwenang (Lampiran IV); Fotocopy Surat Tanda Registrasi (bukan intemship) yang masih berlaku bagi tenaga kesehatan; Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah diisi melalui SSCASN akun masing- masing kemudian dicetak dan ditandatangani diatas Materai Rp. ‘omy Jalan Bl Tari Nomor 2, Maumere. Kode Pos 86311 Telepon 0382 xccccxxx, Pos elektronik: bupati@sikkakab.go.id, Website: ‘www. sikkakab,go.id Dipindai dengan CamScannerSurat Peryataan § (lima) poin yang diketik dan ditandatangani diatas ‘materai Rp. 10.000 (Lampiran V); Surat Pernyataan bersedia mengabdi 10 (sepuluh) tahun pada Pemerintah Kabupaten Sikka dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi serta ditandatangani diatas materai Rp. 10.000 (Lampiran VN; Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia (Dilaksanakan sesuai jadwal dari Panitia Seleksi yang akan diumumkan); Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani (Dilaksanakan sesuai jadwal dari Panitia Seleksi yang akan diumumkan); ‘Asli surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (Dilaksanakan sesuai jadwal dari Panitia Seleksi dan akan diumumkan). ‘Sema persyaratan dimasukkan dalam amplop coklat dikirim via POS yang ditujukan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Sikka (Lampiran Vil) paling lambat tanggal 20 Januari 2022. b. Dalam bentuk file. + Penamaan dan jenis File (ukuran maks. 3MB) sesuai dengan ketentuan sebagai berikut: = Pas Photo (jpg) : FOTO_NOMOR PESERTA - Asli Surat Lamaran (.pdf) : SRTLAMAR_NOMOR PESERTA ~ Asli ljazah + STR (.pdf)_: 1ZPEND_NOMOR PESERTA Asli Transkrip Nilai (pdf): IWZNILAL_NOMOR PESERTA = Asli DRH (.pdt) : DRH_NOMOR PESERTA - Gabungan Asli Surat: SPCP_NOMOR PESERTA Pemyataan Pernyataan 5 Point dan Asli Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi 10 Tahun (.pd) ~ Asli SKCK (pdf) : SKCK_NOMOR PESERTA Gabungan Asli Surat : SKETSEHAT_NOMOR PESERTA Keterangan Dokter dan Asli Surat Pemeriksaan Kejiwaan (.pdf) Asli Surat Napza (pdf): SKETNAPZA_NOMOR PESERTA Hasil scan harus terliat jelas dan dapat dibaca (tidak kabur atau blur); Semua file scan disimpan dalam satu folder dan diberi nama sesuai Nomor Urut pada Lampiran dan Nama Lengkap (contoh: 1 — Didakus Realino) kemudian dikompress dalam bentuk winrar dan dikirim melalui email: conssikka2021@gmail com paling lambat tanggal 21 Januari 20: Jalan Bi Tari Nomor 2, Maumere. Kode Pos 86311 ‘Telepon 0382 xxv0cccx, Pos elektronik: bupati@sikkakab.go.id, Website: kakab.go.id Dipindai dengan CamScanner. Pelayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan/permasalahan seleksi dapat menghubungi Call Center 081 237 403 927 (WhatsApp) dan melalui email bkdsikka@amail. com; . Peserta diwajibkan mengikuti perkembangan informasi mengenai Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Sikka Tahun 2021 melalui laman facebook Badan Kepegawaian Daerah dan Pengembangan SDM Kabupaten Sikka dengan alamat: https:/Awww_ facebook.com/Groups/SELEKS! CALON PEGAWAI ASN KABUPATEN SIKKA; . Kelulusan peserta merupakan prestasi dan hasil kerja peserta itu sendiri. Jika ada pihak yang menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, baik dari pihak Panitia Seleksi Daerah Pengadaan CASN Pemerintah Kabupaten Sikka atau dari pihak lain, maka hal tersebut merupakan Penipuan; . Apabila peserta memberikan keterangan/data yang tidak benar/palsu selama proses seleksi dan/atau telah dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS/PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sikka, maka Pemerintah Kabupaten Sikka berhak membatalkan keikutsertaan peserta pada tahapan seleksi dan/atau memberhentikan sebagai CPNS/PNS Pemerintah Kabupaten Sikka, dan melaporkan sebagai tindak pidana ke pihak yang berwenang karena telah memberikan keterangan palsu; . Keputusan Panitia Seleksi Daerah Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Sikka Tahun 2021 bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat. Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. ‘Tembusan disampaikan dengan hormat kepada: Ditetapkan di Maumere pada tanggal 5 Januari 2022 1. Kepala Kantor Regional X Badan Kepegawaian Negara di Denpasar. Jalan El Tani Nomor 2, Maumere. Kode Pos 86311 ‘Telepon 0382 soccccerx, Pos elektronik: bupati@sikkakab.go.id, Website: ‘www.sikkakab.0.i Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN | Noor : eKpPsoms71/0h 2022 TANGGAL : JANUARI2022 [DAFTAR NAMAHAMA HASIL SANGGAH TERHADAP HASIL INTEGRASI SELEKS! KOMPETENS! DASAR (SKD) DAN ‘SELEKS! KOMPETENSI BIDANG (SKB) CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA TTAHUN ANGGARAN 2021 WASiL No.| NO. PESERTA NAMA KTP JABATAN het [MET "FHT TOSET2000047%5 |RELENA MELISA FERNANDEZ TERANPIL- ENTOMOLOG TIDAK LULUS KESEHATAN 7 217 706212000T675 [AGUSTINA COLT IPEMULA - PEMADAM KEBAKARAN | TIOAKLULUS 3 | 2177062720000867 [ADRIANNE AGNESTE DAWEKADIU __|TERAMPIL- TERNIKPENGAIRAN | TIOAK LULUS “7 2177062120001568 [STEFANI AMELINOA SANGGO WORA —|ARLI PERTAMA - PENGAWAS DAK LOLUS IPENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN Di DAERAH | BYTTOS2T20000227 [MARIA ANJELINA RANE IAFL PERTAMA- PENGAWAS MUTU | TIOAK TULUS PAKAN Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN I Nomor TANGGAL : & JANUAR! 2022 DAFTAR NAMANAMA USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA TAHUN ANGGARAN 2021 BKDPSOM.671/04 72022 no. No. PESERTA NAMA JABATAN "|| 21770621 20000256 |FRANSISKA FLAVIANA BHUBHU [AFL PERTAMA- ADMINISTRATOR DATABASE IkEPENOUDUKAN, | BITTOSET20001685 | MAYA NORNAZIAL ROTT JAHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR DATABASE IKEPENOUDUKAN. ZITPOSIT=OOOTT [CVNTHYA AGUSTINA NIN [AHLI PERTAMA - ANALIS PERDAGANGAN, '2177062120000177 [ANASTASIA WUDA, [AHL PERTAMA- APOTEKER. '2177067120001620 AYU ANGGRAENY_ [AHLI PERTAMA - APOTERER. '2177062120000711 |CANTHIKA ANISA ABDULLAH [AHILI PERTAMA- APOTEKER. '2177052120001721 [GABRIELA NINIK MERLIANI SAAD. ILI PERTAMA- APOTEKER. '2177062120000687 [MARIA INE ALI DJEEN. [AHL PERTAMA- APOTEKER. 21770621 10000207 | YOHANES FERNANDO WOAN GOAN [AHI PERTAMA™- APOTEKER, 2177062110000095 |JHON YOSEP BISARARUA [AHL PERTAMA- AUDITOR '2177062120001708 | LUSIANTI AYUBIANA DALA [AHLI PERTAMA- AUDITOR ?2177062110000287 [PAOLLO PAPIND- [AHL PERTAMA AUDITOR 2177062110001073] YULIUS YULIANUS, IL PERTAMA~ AUDITOR ?2177062120000427 |AVRIANI VIANNEY KELENG. [AHL PERTAMA.- BIOAN. '2177067120001905] BETSEBA KRISVONGE DIMA LADO. iL PERTAMA - BIDAN. (20000062 [EFROSINA KRISDAYANTI DOSI [AHL PERTAMA.- BIDAN. '2177062120007321 [ELFIRIDA NONA FERN ILLPERTAMA -BIDAN. "2177062120000522 | MARGARETHA DEW! SOGO PUTRI [AHL PERTAMA - BIDAN. '2177062120000652 MARIA FLORIDA DUA MAGE ILLPERTAMA -BIDAN. "20-[2177062120001505 | MARIA JUNI ANSELA. [AHL PERTAMA - BIDAN. 21-|2177062170000605 |PASKALIA FEBRIVANT ILLPERTAMA - BIDAN. ‘22 |2177062120001544 [CHRISTINE NATALIA TIENOLA UBATAKA _[AHLI PERTAMA - DOKTER "23-[2177062120001541DR_ MARIA DEWILANTI TERANG ILLPERTAMA - DOKTER. "24-[2177062170001539] HUSNAENI RAHAYU BLEGUR ILLPERTAMA - DOKTER. "25 [2177062110000707 |JENRY HIMAWAN SINAGA [AHL PERTAMA = DOKTER. 26. |2177052120000004 YULITA MARIA ESTER NITA. ILLPERTAMA - DOKTER. “Fr | 2177062120001540 |FEMILIANA PANTEKOSTA ANDI DIAWARIA —|AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PATOLOGI lanaTOM "| 177062170001 624 |WARIA ANTONIA WARGARETHA FERNANDEZ |AHLI PERTAMA - ENTOMOLOG KESEHATAN "29-|2177062170000006 |ARTIKA DEWI AMR ILI PERTANA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN. "20 | 2177052120000540|RATNA TRIANAJAYA MAISAROH, ILLPERTAMA - FISIOTERAPIS ‘31 |2177087120000660|LEDY CHEHFZY SALESTIN [AHL PERTAMA - WEDIK VETERINER. [32 | 21770821 10000059 /STEPHANUS EMI WADAN. [AHL PERTAMA - MEDIK VETERINER. '33-|2177087120001400 |APRILIA CINDYANA. [AHL PERTAMA - NUTRISIONIS. [(34-| 21770821 10900000 |LAURENSIUS BULE [AHL PERTAMA - NUTRISIONIS '35-|2177057120000656 [MARIA OSRIANCE WEA [AHL PERTAMA- NUTRISIONIS. [[26-|2177002120001395 PAULINA IRIANT PRASETIANNGSI [AHL PERTAMA- NUTRISIONIS. '37_|2177057120000396 [RITA AMELIA ADRIAN [AHLI PERTAMA- NUTRISIONIS ‘26 |2177082120000069 |FAUSTINA YUNITA RETE ILLPERTAMA - PENGAWAS MUTU PAKAN ‘38-| 21770621 10000678 |YOHANES KOPONG SABON LAMAPAHA [AHI PERTAMA - PENGAWAS MUTU PAKAN. “40-| 21770621 10000805 [ALFRIDUS DAMIANUS TANJUNG JAHL PERTAMA - PENGAWAS IPENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN DI \ERAH. “Fr | 21770621 10000521 |BEDA TRIFORTUNA KOPONG BU JAHLI PERTAWA - PENGAWAS IPENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN OI AERAH, “&2 [21770621 10000082 [JULIUS WILLIBALDUS MBOY WOGE JAHLI PERTAMA-- PENGAWAS: |PENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN DI DAERAH. “BS | 1770621 70000105 |YOSEPH NOVENTUS WARIO DA CUNHA [AHLI PERTAMA - PENGAWAS feat |PENYELENGGARAAN URUSAN PEMERINTAHAN DI JOAERAH “Ga | FIT TOGI20001065 [BARBARA LETO TURAN, JAHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN Le laARANGUASA, “S| ZI 7TOGL1ZOOOOEES | CHRISTINA MEYLANI GISELA JAHLI PERTAMA- PENGELOLA PENGADAAN |BARANGUASA “6 | UT TOSTTZOOOT OSS DINA MEDLYN JELLA BING [AHL PERTAMA- PENGELOLA PENGADAAN |sARANGUASA, “7 | BIT TOGETZOOOOGT! | ELISABETH NOVANTINA DERU [AHL PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN [BARANGUASA Dipindai dengan CamScanner— No.| NO. PESERTA NAMA JABATAN “BS | 21770621 10000767 [I NYONAN SANIAYA BOB! FRANSISKA IAVILI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN |BARANGIJASA "BS | RATTOSTTAOOO TEST [INAV RANTIKA JAHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN JBARANGIUASA ‘BO | 21770627 20000546 |CEON NOVIANSTLIRON [AHL PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN [BARANGIJASA JAHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN JBARANGIJASA | 52 | 2177062120000004 [AHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN JBARANGIJASA "BS | 21770527 20000882 [REGINA BULE [ALI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN [BARANGIJASA ‘SX [1770621 10000068 |STEFANUS STEVEN [AHL PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN [BARANGIUASA "55 | 21770621 20001576 | YOSEFA AGNES YOLANDA NEONBENT [AHL PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN [BARANGIJASA [56 [2177062120001 485 |ANGELUSIA NOVITA CHARMILA AHL! PERTAMA- PENGENDALI ORGANISME PENGGANGGU TUMBUHAN [57 [21770821 10000806 |GREGORIUS OKTAVIANUS LETA [AHL PERTAMA - PENGENDALI ORGANISME bed PENGGANGGU TUMBUHAN “BB | BITTOSZT=OOOTORS | MARIA VALENTINA UBA WARA [AHL PERTAMA - PENGENOALI ORGANISME, PENGGANGGU TUMBUHAN [ee [21 77062120000720 | THERESIA RATU ROZART [AHLI PERTAMA - PENGENDALI ORGANISME PENGGANGGU TUMBUHAN 5 | FI77OE2T 10000440 [ALEXANDER AGVERNUS TALI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN IMASYARAKAT. ‘| ZI7TOERTAOOOTEN [KARTINI ACHMAD SONGGE TAHL PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN IMASYARAKAT. ‘2 | ITTOEZTROOOOSSZ [ARIA INA TERE [AHL PERTAMA-- PENYULUH KESEHATAN IMASYARAKAT [6S | 2177062120001742 |MARIA STEFANIA DHEGA [AHL PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN IMASYARAKAT. ‘Ga | 77087 1000022 |SERGIUS ALDY KAPO GUDIPUNG [AHL PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN IMASYARAKAT BS | BAT TOGRT 20000 [STSILIA ATMA [AHLI PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN IMASYARAKAT ‘GB | 217 7062T20000472 |VALERIA PAULINA DEY [AHL PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN, IMASYARAKAT ‘GT | BA77O6RTTOO000TT | VAKOBUS ERNESTO KALLA JAHL PERTAMA - PENYULUH KESEHATAN IMASYARAKAT ‘65 | 71770621 70000555 [JUSTINA HERMIN DE FATIMA [AHLI PERTAMA - PENYULUH PERTANIAN. '69-| 21770621 10000253 |MARSELINUS EDO [AHL PERTAMA - PENYULUH PERTANIAN. "70-| 21770621 10000256 [MATHEUS FRYNARDO KEUKANA [AHL PERTAMA - PENYULUH PERTANIAN "| [24770621 10000848 TARSISIUS MULI KIWAN, FHL PERTAMA - PENYULUH PERTANIAN. -FE | 21770621 10000168 [THEODORUS ALOYSIUS KULONG SOGE [AHL PERTAMA - PENYULUH PERTANIAN. 73-|2177062120000874 [YULITA WEANTI SILVIA. [AHL PERTAMA - PENYULUH PERTANIAN. "74-|2177062120001616 [ANNA NATALIA ROSCHITA DA SILVA JAHLI PERTAMA - PERANCANG PERATURAN |PERUNDANG - UNDANGAN, "75 | BA7TOERT2OGO0OTO | YN DWV TIA MALYWANNI WOGA [AHLI PERTAMA - PERANCANG PERATURAN |PERUNDANG - UNDANGAN, "7é_| 77082 10000456 |ALFONS EMANUEL FALENTINO ODO. 1 PERTAMA - PERAWAT 77-[2177062110000011 JBERNADUS BETABAO. [AHL PERTAMA - PERAWAT "78 |2177062120001325 |EMIRENSIANA WATU_ iL PERTAMA - PERAWAT "79-[2177062170001744|FIDELIA ADE OF [AHL PERTAMA - PERAWAT "20 | 2177062120001396 FRANSISKA LILYANT PERTAMA - PERAWAT ‘at_[ 21770621 10000543 |LAURENSIUS NONG OBET [AHL PERTAMA - PERAWAT. ‘82 | 2177062120001717 [MARIA FRANSISKA BHEBHE ILLPERTAMA - PERAWAT 183 | 2177062120000585 VARIA NONA DIN. [AHL PERTAMA - PERAWAT. ‘B4-[2177062120000767 [MARSELINA FLORENCE SANGA SABON [AHL PERTAMA - PERAWAT "85 | 21770671 10000572 | YOHANES AURELIUS MOAT KASANG. [AHL PERTAMA - PERAWAT. ‘86 [2177062110000447 |SYARIFUDIN ASHARY. ILLPERTAMA - PERENCANA, 187 [217706211000066 [ARMANDO RICHARD CHARLOS, [ALI PERTAMA - POLISI PAMONG PRAIA, '@8-[2177062110000451 THOMAS MORE RENGGY HOKA. ILLPERTAMA.- POLISI PAMONG PRAIA ‘89 | 2177062120001072 |EYODIA YUANITA SALVATRIX [AHL PERTAMA - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN ‘30 | 21770621 200078 |SALVIANY WAGOALENA PASIRE [AHL PERTAMA - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN ‘i | 21770627 10000488 [GUIDO JOGO DIO. [AHL PERTAMA- TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN ‘32 | 21770621 10000871 NOH MARTISON HURU. [AHL PERTAMA - TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN Dipindai dengan CamScannerSco Ler reas poate JABATAN Ker 35 | airroarT {LLPERTAWA- TEKNIK PENGAIRAR, “04 | 2177052120001843 [MARIA MAGOALENA WATA PUKA. ILIPERTAMA TEKNIK PENGAIRAN [95 | 2177052120001070 [JULIAN] EVILIA SOWA LIS AKUNTABILITAS KINERJA APARATUR. 11710 [ELISABETH VITRL WNALIS ASET DAERAH, 2170621200016 JTENAGA KEPENDIOIKAN. 100 | 21770821 0000189 | YOLIUS BALI 101 7110000764 [BENE OIKTUS DIDIMUS SULA TEL on] 217708211 IKRISTOFORUS YANCE PELE. WNALIS JABATAN 03} 2177062110000045 JRENIGIUS OKTAVIANUS MOAN PITANG JANALIS KEBUTUHAN PENDIOIK DAN TENAGA Tos | 21770801 20000075 [RIZA HANDATVANT [ANALIS KELAUTAN DAN PERICANAN 105] 2177062120001837 | MARIA KARTIKAWATT LADO [ANALIS KEPENOUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 706 | 71770521 10000075 | YOHANES MARYO KOSTA PADENG. TS MASALA SOSA "21770671 10000299 | YOHANES MIKAEL SEGA. [ANALIS MASALAH SOSIAL 108 2177062120000005 | THERE SIA YUNITA PILIPAHT 1S OBJEK WISATA, 2 j0000182 | YUNIARTO BRECHMANS [ANALIS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT "17 7062120000003 |MAYOLIN KENEKA TOLOK [ANALIS PENDAPATAN DAERAH 111 [2177062120001616 [OWIRANY WILHELMINCE BALLENEPA [ANALIS PENGEMBANGAN EKONOMI PEDESAAN 112] 2177082120001211 | YUSTINA LASTRILOKANG, LIS PERENCANAAN ANGGARAN ‘11321770621 10000655 |ARIEF RACHMAN HAKIM. LIS PRASARANA PENDIDIKAN. “11421770821 10000735 |MARIANUS GES [ANALIS REHABILITASI MASALAH SOSIAL 1115] 2177062120001671 [STEFAN SUTARNIWEA KALE, [ANALIS STATISTIK 116] 21770«2120001603 YUNITA [JURNALIS 117] 2177082110001 10 ADRIANUS ENDAK [JURU OPERASIDAN PEMELIHARAAN SUMBER DAYAAIR 716 | 21770821 10000876 |ALFRIOUS ROBERTO RAGA [PEMULA - PEMADAM KEBAKARAN, 177082120001572 [ADE IRMA SURYANL IPENATA LAPORAN KEUANGAN, [21770621 10000604 [ROBERTO EDISON GEORGE BHEGA, IPENATA LAPORAN KEUANGAN. '2177082120000061 [LEA NATALIA THOME IPENGAWAS ANGKUTAN DAN TERMINAL. [2177082120001657 |NURMIYAT! IPENGAWAS PEMANFAATAN SUMBER DAYA |_| IKELAUTAN DAN PERIKANAN 72521770801 10000045 | YOHANES MAURITIUS NAGA IPENGAWAS TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN, 126] 2177062110001105 JORIENTUS YULANUS IPENGELOLA INSTALASI TEKNOLOGI INFORMASI 125] 2177062110001040 | MAURITZ AMADEUS MOAT DIOING IPENGELOLA KETERSEDIAAN DAN KERAWANAN IPANGAN [7725 | 71770821710007086 EMANUEL STEFANUS NATALIS TONDA |PENGELOLA PUSTAKA ELEKTRONIK "127 | 2177062110001039 |ZAKHARIAS RUBEN JOPUDARA, |PENGELOLA REHABILITASI DAN PELAVANAN ISostAL. "128 | 21770857 10007078 |REINARDUS P BEREOK NAMANG IPENGELOLA SARANA DAN PRASARANA IPEMAKAMAN UMUM [ 723 21770521 20001625 JANITA LE PUA RERE IPENGELOLA SIM PERANAMAN MODAL DAN | | -ERIZINAN TERPADU. 730 | 217 TOE2T 20000260 | MARGARETHA ELVIRA DUA 7ENGELOLA SIM PENANAMAN MODAL DAN IPERIZINAN TERPADU, “Tat | 247 7052110000884 PIUS ROBERTUS PABA |PENGELOLA SIM PENANAMAN NODAL DAN {| IPERIZINAN TERPADU, "Taz | 217 TO5Z20001687 |REGINA NATHANIA DJEPAPU "ENGELOLA SIM PENANAMAN MODAL DAN -ERIZINAN TERPADU. 733 | 21770821 10001086 | YOSEPH CARLOS |PENGELOLA SIM PENANAMAN MODAL DAN -ERIZINAN TERPADU 734 |3177082710000571 JVONGKY JEKIARDI DAUD BAY AMD LLAT—|PENGELOLA TERMINAL 135 |[2177062110000798 JAPRIANUS CLAUSE MARTON GAO. IPENYULUH UNGKUNGAN HIDUP- 196] 2177062120000061 JEDELBERTHA DOLORES DA CUNHA IPENYULUH UNGKUNGAN HIDUP. 137] 2177062110000502 |VASER ARAFAT [PENYULUH OLAH RAGA "138] 2177062 120001901 [NATASHA NADYA ORTAVIASART [PENYUSUN BAHAN INFORMASI DAN PUBLIKAST 130 |2177062110000005 [ANTONIUS PADUA PAPO IPENYUSUN BAHAN PEMBINAAN PENYULUH IKELUARGA BERENCANA, 740 | 21770821 10000842 |YOHANES RIKARDUS CHAPISTRAN, IPENYUSUN BAHAN PEMBINAAN PENYULUH IKELUARGA BERENCANA. Tai | 2177062 1000028 [ALEXANDER CHRISTIAN IPENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DAN IPELAPORAN, "142 247 TOBET200011 76 | BIBTANA NONA LILIANTI GELA IPENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DAN IPELAPORAN, 7 Dipindai dengan CamScannerNo.| NO. PESERTA NAMA JABATAN ker 143 | 2170621 10000056 |ELFRAIM WAJUK [PENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DAN IPELAPORAN. "44 | B17 706220000877 |FIDIANTY SHERLY RT. NAL IPENYUSUN PROGRAM ANGGARAN OAR IPELAPORAN TAB | 1 77082120001440 |FRANSIOKA VALENTINA IPENYUSUN PROGRAM ANGGARAN OAR IPELAPORAN. 746 | 21770521 20000822 | KRISTINA KEWA TLUPUN IPENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DAN IPELAPORAN. TAT [2177062120001 606 [MARTA ANVELA FEBRIANI OA SILVA IPENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DAN | IPELAPORAN. "43 | 2177062120001 794 | MARIANA STEVANIA INA SABON IPENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DAN IPELAPORAN. 45] 21770627 10000825 |YOHANES BARA IPENYUSUN PROGRAM ANGGARAN DAN IPELAPORAN, 750) 21770571 10000870 JALBERTUS SUWENO. IPENYUSUN RISALAH, 151 2177062120001674 [FITRIANL ITEKNISI GEDUNG ATAU BANGUNAN {[i52[21770621 10000545 |MIKHAEL TEGUR WIGAKSONO BATAONA—[TEKNISILISTRIK DAN JARINGAN 153 7110000367 |RIZKI PETRUS REMI DONA. HTEKNISI LISTRIK DAN JARINGAN. “154] 217706712000197 1 WIWIN ANGGRIANI SOFIA ITERAMPIL - ARSIPARIS "155 | 2177062120001 144] ANA ARISTA DEGOLBELAURA. ITERAMPIL - ASISTEN APOTEKER "156 [2177067120000495 [ONATA RUSNIVANI NONA. HERAMPIL -ASISTEN APOTEKER 157] 2177062120001515 |FELIXITAS PAULINA ALMIVATL [TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER "158 2177062120001127 |GAUDENSIA GOIT SARENG. ITERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 7159] 2177067120000020]|IRMGARD YULIA AGTALIS FERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 160] 2177062120001757 |KORNELIA ASTIKA PATI LEO. [TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER ‘161 | 2177069120000025 [PAULINA CHERLINCE ITERAMPIL - ASISTEN APOTEKER. 462] 21770621 10000639 |THEODORUS ALOYSIUS ODJAN KEDANG __|TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER, 1163] 2177062120000930 [AGUSTINA NONA ROS. HTERAMPIL - BIDAN 64] 2177062120000525 JESTER BENOE DALO [TERAMPIL - BIDAN. 165] 2177062120001724 | MARIA CANORAYANTI NGOLE [TERAMPIL - BIDAN. “165 | 2177067120000826 [MARIA FEBRONIA [TERAMPIL -BIDAN. 167] 2177062120000656 [MARIA FLORIANTI DEW! WIRASTUT [TERAMPIL -BIDAN. ‘168 [2177062120001718 |MARIA GORETI GESIRAIA [TERAMPIL -BIDAN. 169] 2177062120000018 |SHERLY NOVIRIANTI LIWU [TERAMPIL - BIDAN. 170] 2177062"20001304|SISILIA IKAFIANT SULATE: ITERAMPIL -BIDAN. 471 [2177062120000008 |SOVIA TUA LEPA ITERAMPIL - BIDAN. 472|2177062120001950 |STEPHANIA NOO NGGOLO, TERAMPIL -BIDAN, 173] 2177062120000972 |THERESIA NONA HELENA SADIPUN [TERAMPIL -BIDAN. 474 [2177062"20001722 [TRI JAWANTI DJONG. ERAMPIL- BIDAN, *175]2177062120000588 |URSULA MAJESTA LATO ITERAMPIL -BIDAN. “176 | 2177062120000104 |VERONIKA DJOHANE SIMON TERAMPIL - BIDAN, 177 [2177087120000409 |YOF RANSISKA SENI KWEN ITERAMPIL -BIDAN. “178 [21770671 10000686 |WILFRIDUS REINHARD PAGO. ;ERAMPIL - ENTOMOLOG KESEHATAN "179 2177062120000217 |BENEDIKTHA MERICI WISANG. [TERAMPIL -FISIOTERAPIS "120 2177062'20000069 |LEONARDA FLORENTINA RIA MBUU. ;ERAMPIL- FISIOTERAPIS “181 [21770821 20001904 | MARIA LOLITA NATA\ [TERAMPIL - FISIOTERAPIS “182 | 2177067120000468 [MARIA NURITA WAJONG |ERAMPIL = FISIOTERAPIS "183 2177062120000317 | WILFRIDA ELMA FRANIROSLINA ITERAMPIL - FISIOTERAPIS “184 2177062120001558 [MARTHA ANITA MANUK. ITERAMPIL - PARAMEDIK VETERINER, “185] 21770621 10000404 | YOHANES NONG SOBA [TERAMPIL - PARAMEDIK VETERINER, “188 [2177062120000108 | YULIANA DAVINCE ;ERAMPIL.- PARAMEDIK VETERINER. “187 }2177062120001051 | MARIA ANUNSIATA ENA KELEN ;ERAMPIL = PENGAWAS MUTU PAKAN. “188 [21770671 10000105 |MARSELINUS TATI TUKAN TERAMPIL - PENGAWAS MUTU PAKAN “1691 21770671 10001006 [EUGENIUS HARTO NEBON ERAMPIL = PENGUsI KENDARAAN BERMOTOR "16021770621 10000052 [FAISAL FATRIK NURDIN. HTERAMPIL - PENGUJIKENDARAAN BERMOTOR 7181 [21770621 10000421 |SEPRYANTO MANGALLA TERAMPIL. - PENGUdI KENDARAAN BERMOTOR "182| 21770621 10000806 |AGUSTINUS KAFRINUS BEGO )TERAMPIL - PENYULUH PERINDUSTRIAN DAN |PERDAGANGAN 3] 27 TOSETZOOODZEE [PLASIOIA UTO ERAMPIL - PENYULUH PERINOUSTRIAN DAN, IPERDAGANGAN "154 [21770871 10000849 |ANORIANUS KOTEN ERAMPIL - PENYULUH PERTANIAN, "1652177062 10000015 |BENYAMIN BALA LABAONA [TERAMPIL - PENYULUH PERTANIAN, "186 [21770671 10900836 |ALFONSUS GUSTI WOLO. ERAMPIL - PERAWAT. 71872177082 10000233 |CHRISANTUS DODY MAROTA [TERAMPIL - PERAWAT. 7188] 2177087'20000608 [ELISABETH OKTAVIANA JAWA PARERA ERAMPIL - PERAWAT. “[80] 2177062 10001130 |FERDINANDUS DOPEN OJAN. [TERAMPIL - PERAWAT 7200] 217 706220001463 |FRANSISKA DUA BONANG. IERAMPIL - PERAWAT. 201 [2177062120000013 |GAUDENSIA BAREK MORON. [TERAMPIL - PERAWAT ‘202 | 2177082120000873 HESTINA THERESIA NULA KEDANG. [TERAMPIL - PERAWAT. 203112177062120001333 INOSENSIA DUA OTA. ERAMPIL - PERAWAT ? Dipindai dengan CamScannerJABATAN Ker No.| No. PESERTA NAMA 264 | BirTOBIAT [RENIUS ODA [TERAMPIL- PERAWAT "205 | 2177082120000723 ISIDORAS WONGA. [TERAMPIL - PERAWAT 7208 [2177087120001788 [KRISTINA SHARTIKATRY ITERAWPIL- PERAWAT "207 | 2177067120000436 | ARIA ANYELINA YOLI DANGGA [TERAMPIL - PERAWAT 208 [2177067120000650 [MARIA EUGENIA WONGA NUA, [TERAMPIL - PERAWAT ‘203 2177087120001426 |WARIA FLORENC| ADELINA EA ITERAMPIL - PERAWAT 210] 2177087120001720 [MARIA KLARISTA RULYAT [TERAMPIL - PERAWAT. ‘211 2177067120000750 [MARIA KRISTINA DA KINTA [TERAMPIL - PERAWAT. [212 |2177062120000960 |SEPTUYOLIA HENDNL ITERAMPIL - PERAWAT. ‘213] 2177067120001367 [THERESIA ISMA VOVITA TERAMPIL - PERAWAT "2141 2177087120000220 | VINCENSIA MARIA BOTA BETAN. ITERAMPIL - PERAWAT. "215] 2177082 20000063 [YULIANA KURNIATI NAREK [TERAMPIL - PERAWAT [216] 21770621 10000403 [ALFONSUS LADO. FERAMPIL - PEREKAM MEDIS. "247 | 2177062120000674 [INVAULATA NONA BENTHA, ITERAMPIL - PEREKAM MEDIS "218] 2177052 120001507 [KLAUDIAN CLARITA VANL ITERAMPIL - PEREKAM MEDIS. ‘2181 2177052120001631 [KRISTINA MBINDI ITERAMPIL - PEREKAM MEDIS. {2201 2177062120001302 [MARIA DW RISANTL ITERAMPIL - PEREKAM MEDIS. ‘221 2177062120001605 | MARIA ELISABETH NONA INA ITERAMPIL- PEREKAM MEDIS. "222 2177062'20000505 [MARIA GABRIELA ROUK NULLE [TERAMPIL - PEREKAM MEDIS "22312177062 120000310 [MARIA HELFRIANTI AFRINDA [TERAMPIL- PEREKAM MEDIS. ‘224 217706220000072 |NOVITA APRILIN HENI NGGANO [TERAMPIL - PEREKAMMEDIS. "7251 2177082120000830 [NUR ASIA [TERAMPIL - PEREKAM MEDIS. ‘726 | 2177062120001112 |ROSALIA ANTONIA BERNADETHA BALE. |ERAMPIL - PEREKAM MEDIS. 227 2177062120001986 |VERONIKA NOBHO [TERAMPIL - PEREKAM MEDIS. ‘298 217706720001010 |YULIANA ROANG. jERAMPIL - PEREKAM MEDIS. ‘223 2177062120001957 |BEATRIKS YOANNA ALINCE [TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN aa | B17 70ST 20001 EDS MARIA ELVALERT BUNGA "ERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN at | B17 TOE 20000535 | MARIA SILVIA HASRIANT FTERAWPIL - PRANATA LABORATORIUM IkESEHATAN, 2 | 21770621 10000380 | MUHAMMAD ARHAM MARHABAN [TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN BiB | 217 OEP 20001SH2 [PATRICIA CLARITA MODIA [TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM IkESEHATAN, "Was | BAT TOSET2DOOTATS [SIT JOMASAN [TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN, as | 217 T0521 2000003 | THERESTA FEBRYANI BALE GAMUN, ITERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN "as | 2477067 10000808 |ADRIANUS DEMBI RANGGA [TERAMPIL - SANITARIAN. ‘237 | 21770621 10000230 |BERNARDUS OKTAVIANUS. ITERAMPIL - SANITARIAN. ‘Za 2177062120001341 [HASRINA HASYIM. [TERAMPIL - SANITARIAN. “239 | 2177067120001041 [MARIA SILVIANI MA ITERAMPIL = SANITARIAN. "240 21770671 10001103 [SE BASTIANO BERNARD MAYOR, [TERAMPIL- SANITARIAN. ‘241 2177067110001005 [ABDULRACHMAN SAIFUL ITERAMPIL - TEKNIK PENGAIRAN 242] 217062120000091 [MONIKA CLARA VINY ANDREAS. ITERAMPIL- TEKNIK PENGAIRAN. ‘243 2177067120000670 |SHELING BELANDINA PUTRI SINIAE, HTERAWPIL- TEKNIK PENGAIRAN. ‘244 2177067120000284 |DARIA ELVANI LELANG HTERAMPIL- TEKNISI ELEKTROMEDIS ‘245 | 21770671 10000202 [KLAUDIUS SAFERIUS RAU HERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS. ‘246 [21770671 10000143 [SUKIRMANSYAH. [TERAMPIL - TEKNISIELEKTROMEDIS. 247 | 2177062120000840 [MARIA THOMISNANGY BAERTISAFIRA ERAMPIL - TEKNISI TRANSFUSI DARAH ISHERLY 7245 | B17 TOSPTZOOOOATO |DESIANA NATALIA NOANG [TERAWPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT "248 | 2177062120000491 | ROSWITA HASRIAT LANGODAY. [TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT 250 | 2177062120000085 [AGNES RINIL VIANA. ~~ Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN Ili CONTOH SURAT LAMARAN Nomor =: 2022 Maumere, Januari 2022 Lampiran : 1 (Satu) Jepit Perihal —: Permohonan Pengangkatan Menjadi Calon PNS Yth. Bupati Sikka Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Pengembangan SDM Kabupaten Sikka di- Maumere ‘Yang bertanda tangan di bawab i Nama : (diisi sesuai yang tertera pada ljazah) Tempat / Tanggal lahir _: (diisi sesuai yang tertera pada ljazah) Jenis Kelamin : (LakHlaki atau Perempuan) Pendidikan terakhir _: (dis sesuai dengan kualifikasi pendidikan saat melamar) Jabatan : (diisi sesuai nama jabatan yang dilamar) Alamat : (diisi sesuai Kartu Tanda Penduduk) Nomor Telpon/HP : (nomor yang dapat dihubungi) Dengan ini mengajukan permohonan, untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sikka Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah; 2. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang legalisir oleh pejabat berwenang; . Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang legalisir oleh pejabat berwenang; . Daftar Riwayat Hidup (DRH); . Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang diketik dan ditandatangani diatas Materai Rp. 10.000; ‘Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi 10 (sepuluh) Tahun dan tidak mengajukan pindah karena alasan pribadi yang diketik dan ditandatangani diatas Materai Rp. 10.000; . Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian; 8. Asli Surat Keterangan Dokter dan Surat Keterangan Bebas Narkoba. Pare ~ Demikian permohonan ini, atas perhatian dan pertimbangannya, saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, (Materai 10.000) (Nama Jelas dan Gelar) Keterangan: 1. Nomor Surat diisi dengan format: Nomor_Urut_Surat/inisial_Nama/l/2022 Dipindai dengan CamScannerLampiran IV. Daftar Pejabat Berwenang Mengesahkan Fotocopy \jazah/STTB PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB NO | JENJANG PENDIDIKAN] YANG MENGELUARKAN | YANG MENGESAHKAN/ DAN MELEGALISIR FOTO COPY MENANDATANGANI WAZAH ASLI 4 |SD Kepala Sekolah yang ‘+Kepala sekolah yang SLTP bersangkutan bersangkutan bey +Kepala/Kabid/Kasie atau fang setingkat dan dan yang setingkat berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor KemenagKabupaten/Kota 2 | UNIVERSITAS/ Rektor dan Dekan Rektor atau Dekan atau INSTITUT Pembantu/WakilDekan Bidang Akademik 3 | SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu/Wakil| Ketua atau Pembantu/Wakil Ketua Bidang Akademik | Ketua BidangAkademik 4 =| AKADEMI dan Direktur dan Direktur atau POLITEKNIK Pembantu/Wakil Direktur | Pembantu/Wakil Direktur bidang Akademik Bidang Akademik | PTAGAMA ISLAM Rektor/KetuaDirektur | Pejabat yang berwenang Dekan | padaKopertis 6 | PTAGAMA Ketua/Direktur Urusan dan | Kabid Bimas Agama yang HINDU/BUDHA/ Direktur Bimas Urusan | bersangkutan pada Kanwil KRISTEN/KHATOLIK | Agama yang bersangkutan | Kementerian Agama/Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 | SEKOLAH/AKADEMI/ | Pimpinan Kepala PERGURUAN TINGG! | Sekolah/Akademi/PT Sekolah/Ketua/Direktur KEDINASAN Kedinasan yang Akademik atau PT yang bersangkutan bersangkutan, KapusdiklatKabid yang berkompeten. > Untuk Tjazah pendidikan dari luar negenperlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilal_ lebih dahulu oleh tim penilai jazah luar negeri di Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan ‘Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan > Bagi jjazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas. Nomor 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda syahkan oleh Kopertis, > ljazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah jazah dari PT Swasta yang telah mendapat jin penyelenggaraan dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi. > Untuk ijazah S2 yang dikeluarkan Program Pasca Sarjana PT Negeri dan PT Swasta, agar disahkan oleh Direktur Pasca Sarjana Perguruan Tinggi tersebut, sedangkan untuk jjazah S2 yang dikeluarkan oleh Program Pasca Sarjana yang berada pada Fakultas disahkan oleh Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik. Dipindai dengan CamScannerLanjutan Lampiran 1V. Daftar Pejabat Berwenang Mengesahkan Fotocopy Ijazah/STTB PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKANSURAT KETERANGAN PENGGANTI ATAU DOKUMEN LAINNYA (SURAT KETERANGAN RALAT IJAZAH/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN) YANG BERPENGHARGAAN SAMA DENGAN AZAH/STTB- NO} _JENJANG YANG | PENDIDIKAN | MENGELUARKAN DAN |, NOMENGESAHIAN MENANDATANGANI SURAT KETERANGAN 7 [SD Kepala Sekolah yang *Kepala ‘Sekolah yang SLTP bersangkutan bersangkutan SMU + Kepala/Kabid/Kasie/yang ‘SMK berkompeten atau yang dan yang setingkat pada Dinas setingkat Pendidikan dan Kantor KemenagKabupater/Kota 2 |UNIVERSITAS/ | Rektor Universitas/institut | Rektor atau Dekan atau INSTITUT yang bersangkutan Pembantu/WakilDekan Bidang Akademik: 3 | SEKOLAH Ketua dan Pembantu/Wakil | Ketua atau Pembantu/Wakil TINGGI Ketua Bidang Akademik _| Ketua BidangAkademik 4 [AKADEMI DAN | Direktur Akademik dan | Direktur atau Pembantu/Wakil POLITEKNIK | Politeknik DirekturBidang Akademik 5 | PTAGAMA Rektor/Ketua/Direktur/ _| Pejabat yang berwenang pada ISLAM Dekan Kopertis, 6 |PTAGAMA Rektor/Dekan/Ketual Kabid Bimas Agama yang HINDU/BUDHAY | Direktur Bimas/Urusan | bersangkutan pada _—_Kanwil KRISTEN/ ‘Agama yang bersangkutan |Kementerian Agama/Kakandep KHATOLIK Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 | SEKOLAH/ Pimpinan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur AKADEMI Sekolah/Akademi/PT Akademik atau PT yang PT KEDINASAN | Kedinasan yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid bersangkutan yang berkompeten. Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN V. SURAT PERNYATAN 5 (LIMA) POINT SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ; Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milk Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah; 3. Tidak berkedudukan sebagai PNS/PNS, PPPK atau Anggota TN/POLRI; 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politi atau terlibat politk praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Maumere, Januari 2022 ‘Yang membuat pemyataan (Materai 10.000) (Nama Jelas dan Gelar) eee | Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN VI. SURAT PERNYATAAN MENGADBI SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: NIK Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kualifikasi Pendidikan Jabatan Unit Kerja Alamat sesuai KTP Nomor HP Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Sikka Formasi Tahun 2021, wajib dan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kabupaten Sikka dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang- kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pemyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sikka dan bersedia dituntut di pengaditan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Maumere, Januari 2022 Yang membuat peryataan, Materai Rp. 10.000,- (Nama dan Gelar) Dipindai dengan CamScannerLAMPIRAN VII. CONTOH AMPLOP NAMA NOMOR PESERTA PENDIDIKAN i JABATAN KEPADA: Yth. BUPATI SIKKA eq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN PENGEMBANGAN SDM KABUPATEN SIKKA Jin, Litbang, No. 2, Kel, Kota Uneng, Kec. Alok, Kab. Sikka, Kode POS: 86113 Dipindai dengan CamScanner