PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 95. 7o25/tabkesda DINAS KESEHATAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH las Ra Jl. Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail ; dkklabs@gmail.com P5708 Telp. : (021) 4247408, 4247492, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873897 HASIL PEMERIKSAAN KIMIA PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN SAMPEL Tanggal Tanggal 2 14 September 2018 Oleh Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas No Sampel 1 Jenis Sampel__ : Air Bersih No. Lab 2.8.1 13488 Alamat Sampel : Ground Tank Jenis Pemeriksaan : Kimia Air Metode : Kondisi Sampel Baik DIKIRIM OLEH Nama/instansi Rumah Sekit Umum Daerah Ciracas Alamat : Jl. Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur (7) Tanguel Penguin: 14 September 2018 Pengambilan sampel di luar tanggung jawab LABKESDA. HASIL LABORATORIUM Standar Baku Mutu No | parameter | saTuan | asi | Sindy Boku Mutu METODE A. FISIKA : “TT Rekerthan, SENT, 070) ra Ia RTOS Ar I rozsLabesds ZW Sign Teu_| — 4 30 EOFS AE TTeoSLaneds 3 za Bal Tae a 82 708 TKOUEIE SAE T/eas Labkeala 2} Sine (ea e aE = t SH OE BEa0 5 2008 eres ; Taare KPO E Ar o2Bl anteade =sbea =r gear | reste SNOT SESH 2015 8. Rima [pa ER a a SHIGEO 2+ Bes pl —| eee <5 Set APHA EDT —] 3 Foes iy oe Sonne TOP S16 SAE Tees abaceda | Kesadahan (6305) —| na —| a0 iD SHWN.OS 600022088 3 Wangan mgt_—| —eaaas mg Sid Met APH 0aB07E [at eas mat os = SiS Mel APs HogaaN [Crt Nesebar it ors io Std Mat APH AT TOCIeB201E af Sunase mgt | Renan at TK SRP SAP TOdSI awe [ober rat : 35 z 107 Pesta Tot mot = tt + z 11 [ar Fae gt os 207 KPI EP TS 5 TORTS wie ae mgt | ice aoa 008 SUUMSLAPHA 31208207017 13° Rea pais on — Std et APH 308000012 14ers (valerate) | —mgie—|—eeeee a8 Sid Wit APHA S5002H0TS [is-| Sana aigt_—| “ienanet at ‘SUSMBLAPHA 30822012 18-| Seng migt-—[ “het a8 i StS MELAPHA STz081202012 #7 salar mgt—t—“aaF 7 SUS MSEAPHA TT 150222012 a rte mgt Rasons ae SUM APHA 3120802015 “49-| Benzene” ‘mai = 0.1 = Sar} 20 | Zat Organi KhanOs y mgt a8 70. ‘SRN DSSST ZZ KESIMPULAN Parameter yang diperiksa momenuh batse Standar Balai MutuSesual dengan Lampiran 4 Bab I! Poin A Peraturan Menkes No.32 Tan 2017 tentang Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan Porsyaratan Kesehatan Alr Untuk eperiuan Higione Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Keterangan Pemerksaan Suhu dan pH Eksitu dak dapat dbendingkan dengan Standar Baky ‘Mutu (kadar meksimum Ur idak terdeteksi +, idak danalisis *):parameterbelum masuk dalam ruang lingkup Akreditast Laporan ini cilarang diperbanyale tampa persenyiuan tertulis dari Labkesda Hasil Penguyian Hanya Berlckx Untuk Sampel Tersebut Diatas Rey. 06 / 03-Fuli 2017F 201PP.25-170. PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 2020est2 DINAS KESEHATAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH ¥KAN Jl, Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail: dkklabs@gmail.com “enone Telp. : (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873697 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN DI LABORATORIUM Tanggal : 14 September 2018 Tanggal 14 September 2018 Oleh : Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas NoSampel : 6 Jenis Sampel_ : Air Bersih No. Lab. 2.9.1/ 4186 Tempat Ground Tank Jenis Pemeriksaan : Mikrobiologi Air bersih Kondisi Sampel : Baik DIKIRIM OLEH Nama / Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Alamat J, Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur Tanggal Pengujian : 17 September 2018 Pengambilan sampel di luar tanggung jawab LABKESDA HASIL LABORATORIUM | KADAR MAKSIMUM YANG No] PARAMETER SATUAN HASIL DE EREOL SHIGA METODE 4] MPN cotter) | Juriat/100 ra 2 50 'SNI 06-4158-1999 2 ro) ara 100 ° ° | snto6-4186-1098 KESIMPULAN Memonhi Syarat, ae No, Lab 2.9.1/4186 SERan 4 FadakMemenuhiSyarat | eee KETERANGAN Sesuai dengan” Peraturan MenKes No.32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk Keperluan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum, Laparan int dtlarang diperbanyek tanpa perseryjuan tertulis dari Labkesda “This roport shall not be reproduced without the written approve ftom Labkesda Halaman 1 dari Rev. 01/03 Juli 2017PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKART@ os sroaunabtends DINAS KESEHATAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH sl, Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail: dkklabs@gmail.com Telp. : (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873697 HASIL PEMERIKSAAN KIMIA PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN SAMPEL Tenggal : Tanggal 14 September 2018 Oien Rumah Sakit Umum Daerah Giracas No Sampel a2 Jenis Sampel__: Air Bersih No. Lab 2.8.1 13489 ‘Alamat Sampel_ : Rooff'ank Jenis Pemeriksaan : Kimia Air Metode - Kondisi Sampel_; Baik DIKIRIM OLEH Nama instansi : Rumah Sekit Umum Daerah Giracas Aiamat 2 Ji, Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur (7) Tenagal Penguiian: 14 September 2018 Pengambilen sampel di luer tanggung jawab LABKESDA, HASIL LABORATORIUM ‘Standar Baku Mutu No] PARAMETER | saTUAN | Has | Sanseneske Mut METODE A FISIKA Ketariian ‘Sia NTO] 067 a TK oapPTe SAI TODeT abkeate [2 | Wama ‘Skala TCU 14 50 1K.04/PP16.5-Ak-17025/Labkesca, | Bat adel Tovar mal 185 000 [IR PIG 5rt7025/Labkesda [sun (eee) *c Be] 'SAL06 6989:25-2005 5 Rass! : Tia erase TRGGP 6 5.10251 abKeeE [Bas + raxbatar Tidak Bera 'SNIOT-3556-2015 KAMA + [pa Eis) = Ts z -SNTOS-S569, 71-2004 2 [Be mgt | Roo a Sid MeLAPHA 312087207072 3 [Forde gt 45. IRiWpPI65.Ar-1700shankess “| Kesadahan (GaG03) [malt era 30 ‘SWiN0.06-0989.12.2006 51 Mangan ingit_—| “eos o8 Sidr. APH SnOIeANAOTE CC) [eihtctcnasae ing 08 “0 ‘Sid Met. APH 41 (0Crz2/2012 — TT Nik eebagalN ingit | “wea 40 ‘Sid MeL APHA 41 10C/2272012 8 _| Stanida" mgi H<0,0015 | Ot |S/PP16.5-Air-t 702s/Labkesda, [Detergent ingle 0 : eat Pesisida Toa rigit Peers Of = san A Rake rngit__ | ¥69068 | o.oo TKZPPISE Re-ATODsT aba Aizen ing [W002 905 Sid MetAPHA 31208022/2012 Rodi rmgit__| 0.0008 0.05 Sid MeL APHA 3iz06/22/2012 ‘emu (VabnaT 8] mg —|~ 60,006 095 ‘Sid Met APEA 350072270072 ——] Selenium rmg__| eo. a0at oor ‘Sui MetAPHA 3120802272012 Song mal ‘AST 15 Std Met APHA 3120672272012 Suit mgt | —408- 00 Std MetAPHA 41 10CI22/2012" Tinbal ‘mgt, We0.0028 008 SLs Met APHA S¥Z0B270012 Bonzon gf - O07 Zat Organi ( KMNO#) mg a 10 ‘SRI No 06699 2.2004 KESIMPULAN Parameter yang diperiksa memenuhi batas Standar Baku MutuSecual dengan Lampiran 1 Bab Il Poin A Peraturan MenKes No.32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan ‘Kesehatan Air Untuk Keperuan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pomandian Umum Keterangan Pemeikeacn Suhu dan pH Eksitu tidak dapat dbandingkan dengan Standar Bak Mutu (kadar maksimum 1: tidak terdetekst = ak cianalisie *):parameterbelum masuk datam ruang lingkup Akrecttast aporan in dilarang diperbanyaitranpa porsetujuan tertuls dari Labkesda Hasil Pengugtan Hanya Berlaku Untuk Sempel Tersebut Diatas Rov. 06/03-Juli 2017F-20/PP.25-17025iI PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Pesiieeel DINAS KESEHATAN Vi LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH Regatta Ji. Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail : dkklabs@gmail.com cetsraon Telp.: (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873697 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN DI LABORATORIUM Tanggal : 14 September 2018 Tanggal : ‘14 September 2018 Oleh : Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas No Sampel : 7 Jenis Sampel_ : Air Bersih No. Lab. 2.9.1/4187 Tempat : Rooffank Jenis Pemeriksaan : Mikrobiologi Air bersih Kondisi Sampel__: Baik DIKIRIM OLEH Nama /Instansi —_: Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Alamat : Jl. Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur Tanggal Pengujian : 17 September 2018 Pengambilan sampel di luar tanggung jawab LABKESDA. HASIL LABORATORIUM fe ta KADAR MAKSIMUM YANG No | PARAMETER ‘SATUAN HASIL Eee METODE 1 | MPN cottomm | Jumtatv100 mi 4 50 ‘SNI06-4168-1996 2 Ecol) Jumitahv100 mi ° ° ‘SNI05-4158-1098 KESIMPULAN ‘Memenui Syarat No. lab 29.11.4187 —_—_ Naperoeit) Tidak Mementhi Syarat KETERANGAN Sesuai dengan” Peraturan MenKes No.32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu Keschetan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk Keperluan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum Laporan ini ditarang alperbanyak tanpa perseayjuan tertulis dari Labkesda ‘This report shall not be reproduced without the written approve from Labkesda Halaman 4 dari 1 Rev, 01/03 Juli 2017F.20/PP.25-17( PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA abhest8 DINAS KESEHATAN VW LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH Tegieveeme nat Jl, Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail : dkklabs@gmail.com ft Telp. : (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873697 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN DI LABORATORIUM Tanggal —: 14 September 2018 Tanggal_: 14 September 2018 Oleh : Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas No Sampel : 1 denis Sampel_: Air Bersih No.lab. : 2.9.1/4181 Tempat : Ruang Bersalin denis Pemeriksaan : Mikrobiolog! Air bersin Kondisi Sampel: Baik DIKIRIM OLEH Oo Nama / Instansi Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Alamat Jl. Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur Tanggal Pengujian : 17 September 2018 Pengambilan sampet di luar tanggung jawab LABKESDA HASIL LABORATORIUM No| PARAMETER SATUAN asi | KADARMAKSIMUM YANG METODE 4 | MPNColform) | Jumiahv100 mi 7 80 ‘SM! 06-4158-1996 anaes Juah/100 ml 2 ° ‘SN 06-4188-1998 KESIMPULAN Memenuhi Syarat aE tee Tak ement Sl an BERS KETERANGAN Sesuai dengan’? Peraturan MenKes No.32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Keschatan Air Untuk Keperluan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum. Laporan ini dilarang diperbanyak tampa persengjuan tetas dari Lablesda ‘This repor: shall not be reproduced without the written approve from Labkesda Halaman I dari Rev, 01/03 Juli 2017F 20/PP.25-17025/Labkesda PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, DINAS KESEHATAN ‘KAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH Teena nat uJ. Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail: dkklabs@gmail.com err Telp. : (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873697 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN DI LABORATORIUM Tanggal 14 September 2018 ‘Tanggal 414 September 2018 Oleh : Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas No Sampel : 2 denis Sampel_ : Air Bersih No.lab. : 2.9.1/4182 Tempat 2IGD) Jenis Pemeriksaan : Mikrobiologi Air bersin Kondisi Sampel : Baik DIKIRIM OLEH Nama / Instansi Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Alamat Jl, Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur Tanggal Pengujian : 17 September 2018 Pengambilan sampel di luar tanggung jawab LABKESDA. HASIL LABORATORIUM KADAR MAKSIMUM YANG No| PARAMETER ‘SATUAN HASIL DE RBOLESKAN METODE 1 | MPN Coliform) | Jumlah/100 ml 13 60 ‘SN! 06-4155-1990 2 | Ecol) ‘Jumtaty 400 mi o ° ‘SNI 06-4158-1996 KESIMPULAN Memenuhi Syarat “Adak Memenuhi Syarat No. Lab 2.9.1/4182 KETERANGAN Sesuai dengan” Peraturan MenKes No.32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu Keschatan Lingkungan dan Persyaratan Keschatan Air Untuk Keperluan Higiene Santasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum. Jakarta, 26 September 2018 Laporan ini ditarang diperbanyok tanpa persetujuantertlis dari Labkesda ‘This report shall not be reproduced without the written approve from Labkesda Halaman 1 dori 1 Rev. 01/03 Juli 2017F 20(PP 25-1702: PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA ete DINAS KESEHATAN Vv LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH Foe alveatn Nas J, Rawasari Selatan No, 2, Jakarta 10510, E-mail: dkklabs@amail.com = Erne Telp. : (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax, (021) 4247364, 42873697 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN DI LABORATORIUM ‘Tanggal : 14 September 2018 Tanggai : 14 September 2018 Oleh : Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas No Sampel : 3 Jenis Sampel_: Air Bersih No. Lab. 2.9.1 14183 ‘Tempat : Rawat Inap Jenis Pemeriksaan : Mikrobiologi Air bersih Kondisi Sampel —: Baik DIKIRIM OLEH oO Nama / instansi Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Alamat : JI, Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur Tanggal Pengujian : 17 September 2018 Pengambilan sampe! di luar tanggung jawab LABKESDA HASIL LABORATORIUM RADAR MAnSINUM YANG vo | raramerer | saruan | wasn. | KADARMAKSINUN v2 werove 1 | mencatom | suniavioomt | 7 es eocease-s366 2] cea | sumavioone | 2 ° ewcease-o80 ao UW KESIMPULAN ‘Memenuhi Syarat Sebagai Lscena certains ‘Tidak Memenuhi Syarat AIR BERSIH *) KETERANGAN Sesuai dengan? Peraturan MenKes No:32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu Keschatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk Keperluan Higiene Sanitasi, Kolem Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum September 2018 Laporan int chlarang diperbanyak taxpa perseryjuan teruts dari Labkesda This report shall not be reproduced without the writton approve from Labkesda Hilaman } dai 1 Rev. 01/03 Juli 2017PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA’ OL abeesda DINAS KESEHATAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH ¥KAN Ns Jl. Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail: deklabs@gmail.com “paste Telp. : (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873697 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOG! PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN DI LABORATORIUM Tanggal + 14 September 2018 Tanggal : ‘14 September 2018 Oleh : Rumah Sakit Umum Daerah Giracas NoSampel : 4 Jenis Sampel_ : Air Bersih No.Lab. : 29.1/4184 Tempat :Dapur Jenis Pemeriksaan : Mikrobiologi Air bersih Kondisi Sampel : Baik DIKIRIM OLEH O Nema sinetanet Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Alamat Jl. Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur Tanggal Pengujian : 17 September 2018 Pengambilan sampel di luar tanggung jawab LABKESDA HASIL LABORATORIUM KADAR MAKSIMUM YANG No | PARAMETER ‘SATUAN HasiL lS METODE 4 | MPNcoiorms) | —Jurnah/100 ma 2 50 ‘SNI06-4158-1096 2 Ecol) Jah 100 rt ° ° ‘SII 06-4188-1996 O KESIMPULAN Memenubi Syarat Sebagel No, Lab 2.9.1/4186 AIR BERSIH *) KETERANGAN ‘Sesuai dengan” Peraturan MenKes No.32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk Keperluan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum. Laporan int chtarang diperbanyeik tanpa persensjuan terms dari Labkesda ‘This report shall not be reproduced without the written approve from Labkesda Halaman J dari Rev. 01/03 Jui 2017: F 20IPP 25-170: sda PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA tebe DINAS KESEHATAN VW LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH Tepid ant Jl, Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail : dkklabs@gmail.com est ae Telp. : (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873697 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI PENGAMBILAN SAMPEL PENERIMAAN DI LABORATORIUM Tanggal :14 September 2018 Tanggal : 14 September 2018 Oleh Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas No Sampel : 5 Jenis Sampel_: Air Bersih No.Lab. : 2.9.1/4185 Tempat : Poli Gigi Jenis Pemeriksaan : Mikrobiologi Air bersih Kondisi Sampel : Baik DIKIRIM OLEH O Nama tnstenet : Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas Alamat : Jl, Lapangan Tembak Cibubur |, Jakarta Timur TanggalPengujian : 17 September 2018 Pengambilan sampel di luar tanggung jawab LABKESDA HASIL LABORATORIUM No| PARAMETER saTuan | acu, | KADARMAKSINUM YANG ioe 4 | MPN Cottomne) | Jumiah’100 mi 2 50 ‘SN 06-4168-1996 i 2 Ecol) uray 100 mt ° ° SNI06-4159-1996, KESIMPULAN : [natn 25ers onesie | ae | “Fidak Momonuht Syarat AIR BERSIH *) KETERANGAN Sesuai dengan” Peraturan MenKes No.32 Tabun 2017 tentang Standar Baku Mutu Kesehaten Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air Untuk Keperiuan Higiene Sanitasi, Kolam Renang, Solus Per Aqua dan Pemandian Umum. 26 September 2018 aporan in arangczrtomy tmp perenne drt Labia ie eprtshall ot be reproduce wiht Ue waten approve fom Lalesda va | di Rev. 01/03 Juli 2017, sa oes