KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIS AL HASANAH ALUR

Kp. Alur RT 002 RW 008 Desa Ciheras Kecamatan Cipatujah, Kabupaten
Tasikmalaya - Jawa Barat 46189

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : MUGI SEJATI

2. NIS 111232060001170010
3. NISN 0109748232
4. Tempat Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 22 Februari 2010
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke 2
9. Alamat Peserta Didik : KP.CINENGAH RT 04/07 CIHERAS CIPATUJAH
TASIKMALAYA JAWA BARAT 46189
10. Nomor Telepon Rumah/HP 0
11. Sekolah Asal :
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas I
b. Pada tanggal : 18 Juli 2017
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : SUGIONO
b. Ibu : SITI MASITOH
14. Alamat Orang Tua : KP.CINENGAH RT 04/07 CIHERAS CIPATUJAH
TASIKMALAYA JAWA BARAT 46189
15.
16. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani/Peternak
b. Ibu : Buruh
17. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

Tasikmalya, 18 Juli 2017

Kepala Madrasah

Cecep Supriadi, S.Pd.I

NIP. 3780850075026

Foto
3x4

. _ MUGI SEJATI _ 0109748232 Halaman 1