Lampiran I

Nomor
Tanggal

Instansi :

Data Eks TH-KII*

No NIK No KK Nama Lengkap (Tanpa Gelar)
Nomor Peserta Status

1 2 3 4 5 6
 Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah

Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR

Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Nama (Daerah Tingkat (dd-mm-yyyy) (P/L)
Kode KODE NAMA NOMOR IJAZAH
2)
7 8 9 10 11 12 13
tansi Pemerintah

PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

NAMA SEKOLAH / TANGGAL LULUS KODE NAMA Nomor SK Tanggal SK (dd-

PERGURUAN TINGGI (dd-mm-yyyy) mm-yyyy)
14 15 16 17 18 19
ATAN TERAKHIR
UNIT KERJA
Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
20 21 22
Lampiran II
Nomor
Tanggal

RIWAYAT

Instansi :

No NIK Nomor SK Tanggal SK (dd-mm- Tanggal Awal Kerja

yyyy) (dd-mm-yyyy)
1 2 3 4 5
 RIWAYAT KONTRAK KERJA

Tanggal Akhir Kerja Jabatan

Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan
(dd-mm-yyyy) Kode Nama
6 7 8 9 10
Penandatanganan SK Pembayaran / (APBN/APBD)

11 12