SURAT PERNYATAAN PROGRAM VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................

2. NIK (KTP) Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................

3. Tempat & Tanggal Lahir Orang Tua/Wali : ............................................................................

4. Alamat Orang Tua/Wali : ............................................................................

............................................................................

5. Nomor HP/WA Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................

6. Hubungan keluarga dengan Siswa : ............................................................................

Orang Tua/ Wali dari Siswa :

1. Nama Siswa : ............................................................................

2. NISN Siswa : ............................................................................

3. NIK Siswa : ............................................................................

4. Jenis Kelamin : ............................................................................

5. Alamat siswa : ............................................................................

............................................................................

6. No. HP siswa : ............................................................................

Dengan ini mengijinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk diberikan vaksin covid-19 dan akan
menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin / sertifikat vaksin) dikemudian hari dan saya tidak akan
mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah/madrasah dan intansi terkait apabila ada efek dari
vaksinasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mamuju, ………………………………………2021

Orang Tua / Wali Siswa

MATERAI 10.000

..............................................................
Keterangan :
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari pihak yang berwenang:
........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................