Anda di halaman 1dari 1

RS Wijaya Kusuma

Jl. Ahmad Yani No. 149 Lumajang 667316


Phone/Fax : 0334-891325, 894410/0344-894410, 888844

Kwitansi Laborat Rawat Inap Umum

Tanggal : 12/01/2018
No. Transaksi : RIBLB17110468
No. Kwitansi : 693 (Pasien Lama)
Nama Pasien : Suaibatul Islamiyah, Ny (26 Tahun)
Ditanggung : PT. Asuransi BPJS / Askes
Dokter : dr. Deddy, Sp.PD
No. Tlp :
Alamat : jl mahakam Rt 1 Rw 2

No. Pemeriksaan
1 IMUNO/SEROLOGI 1 Paket 185,000.00
2 BHP B 1 Paket 5,000.00
TOTAL : 190,000.00

SERATUS DELAPAN PULUH Lumajang, 12/01/2018


LIMA RIBU RUPIAH Pemeriksa

12/01/2018 07:48:22 Wiwik Mujiyati

Anda mungkin juga menyukai