KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PERGURUAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10, Makassar.
Telp.0411-5044671, Fax (0411) 586297.
Contact person dr. Agussalim Bukhari,M.Med,PhD,SpGK (HP. 081241850858)

Lampiran 1
Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek penelitian (Informasi
untuk subyek)

ANALISIS KADAR ZINK SERUM PADA BALITA STUNTING

Bapak/Ibu yang terhormat, saya dr. Badaria dari Bagian Ilmu Kesehatan

Anak RS Dr. Wahidin Sudirohusodo bermaksud mengadakan penelitian untuk

menganalisis kadar zink serum pada balita stunting.

Stunting merupakan suatu kondisi malnutrisi dimana tinggi badan anak

lebih pendek daripada tinggi badan anak seusianya. Penyebab utama

stunting adalah kurangnya asupan makanan, tidak seimbangnya mikronutrien

yang dikonsumsi utamanya zink, faktor genetik, peningkatan paparan

penyakit infeksi, kemiskinan, sosial budaya, tingkat pengetahuan orang tua

dan juga akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.

Kami bermaksud mengadakan penelitian untuk mempelajari hubungan

antara defisiensi zink yang dapat mengakibatkan terjadinya stunting pada

balita. Diharapkan hasil penelitian ini akan bermanfaat dalam mencegah dan

memberikan upaya intervensi secara cepat dan tepat pada balita yang
mengalami stunting. Bila Bapak/Ibu setuju berpartisipasi diharapkan

Bapak/Ibu setuju berpartisipasi diharapkan Bapak/Ibu dapat memberikan

persetujuan secara tertulis.

Kami akan menanyakan dan mencatat identitas anak/kemenakan

Bapak/Ibu (nama, alamat, tanggal lahir, jenis kelamin), riwayat gangguan

hormon, serta apakah terdapat riwayat penggunaan kortikosteroid dan obat

lain yang dapat mempengaruhi berat badan.

Kami akan melakukan pengukuran berat badan, tinggi badan.

Pengukuran dilakukan dalam ruangan tertutup serta terpisah untuk ruangan

anak laki-laki dan anak perempuan. Pengukuran berat badan menggunakan

timbangan injak dan anak dalam kondisi menggunakan pakaian ringan.

Pengukuran tinggi badan menggunakan microtoise dan anak dalam kondisi

tidak menggunakan alas kaki.

Serta dilakukan pengambilan sampel darah untuk memeriksa kadar

zink serum di laboratorium Nechri Makassar, pengambilan sampel darah ini

dilakukan dengan cara mengambil darah sebanyak kira-kira hampir

setengah sendok makan (2 ml). Pengambilan darah dilakukan dari nadi

bagian tengah lengan bagian atas pada lipatan siku, dengan terlebih dahulu

memasang ikatan pembendung nadi pada lengan atas agar vena terlihat

jelas. untuk menghindari infeksi, lokasi penusukan dibersihkan terlebih

dahulu dengan alcohol 70% dan dibiarkan sampai kering. Setelah itu daerah

lipatan siku tersebut tepat di tempat akan ditusuk dengan posisi 45 derajat
dengan bagian tajam jarum menghadap ke atas, darah dibiarkan mengalir ke

dalam tabung jarum suntik dan alat pembendung dilepas. darah yang diambil

kira-kira sebanyak 2 ml atau sekitar hampir 1/2 sendok makan, kemudian

jarum ditarik dengan menekan bagian yang disuntik dengan kapas alcohol

70% sampai darah tidak keluar lagi, dan daerah bekas suntikan diplester.

Pengambilan darah ini dilakukan oleh petugas khusus (laboran). Komplikasi

atau efek samping dari pengambilan darah ini yaitu alergi terhadap plester

dan antisipasi perdarahan yang berlebihan berupa penumpukan darah di

bawah kulit. Pencegahan dapat kita lakukan dengan melakukan prosedur

pengambilan darah dengan benar dan sesuai standar. Jika alergi terhadap

antiseptik alcohol 70% dapat diganti dengan iodine atau povidone iodine. Bila

terdapat efek samping saat pengambilan sampel maka saya dan

penanggung jawab medis Dr.dr.Martira Maddeppungeng,Sp.A (K) bersedia

menanggung dan memberikan bantuan medis yang diperlukan

anak/kemenakan Bapak/Ibu.

Bila Bapak/Ibu bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini, kami akan

melakukan pengukuran antropometri serta sampel darah anak Bapak/Ibu

untuk diperiksa kadar zink serum. Keikutsertaan anak/kemenakan Bapak/Ibu

dalam penelitian ini bersifat suka rela tanpa paksaan, karena itu Bapak/Ibu

bisa menolak ikut dalam penelitian ini tanpa takut akan kehilangan hak

untuk mendapat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh

anak/kemenakan Bapak/Ibu atau bila saat penelitian ada hal-hal yang

dirasakan memberat maka Bapak/Ibu berhak untuk mengundurkan diri. Bila

Bapak/Ibu setuju berpartisipasi dalam penelitian ini, maka diharapkan dapat

menandatangani formulir persetujuan (terlampir). Untuk mengetahui secara

mendetail mengenai penelitian ini atau ada hal-hal yang belum jelas, dapat

menghubungi saya dengan nomor telepon 085255123030.

Semua data dalam penelitian ini akan dicatat dan dipublikasikan tanpa

membuka data pribadi anak/kemenakan Bapak/Ibu. Data pada penelitian ini

akan dikumpulkan dan disimpan dalam file manual maupun elektronik, diaudit

dan diproses serta dipresentasikan pada:

 Forum ilmiah Program Pasca Sarjana (S2) Universitas Hasanuddin

 Publikasi pada jurnal ilmiah dalam negeri

Setelah membaca dan mengerti atas penjelasan yang kami berikan

mengenai pentingnya mengetahui status gizi dan hubungannya dengan

kadar zink serum pada balita serta tindakan yang akan kami lakukan. Kami

mengucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu bergabung dengan

kami dan berpartisipasi dalam perkembangan ilmu pengetahuan.

Tanda tangan/identitas peneliti:

Nama : dr. Badaria

Alamat : Jl. Jipang Raya 2 No. 26, Makassar

Telepon : 085255123030

Wassalam
Peneliti,

dr. Badaria