PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS LAKBOK
JALAN RAYA LAKBOK NO.607 KEC.LAKBOK 46385 Tlp. (0265) 650304
e-mail : pkm.lakbok.ciamis@gmail.com
Kode Pos : 46385

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / PKM / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Kohar, S.Kep
NIP : 19670506 198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Institusi/Fasyankes : UPTD Puskesmas Lakbok

Dengan ini menugaskan nama -nama tenaga kesehatan sebagaimana terlampir untuk
menangani COVID-19 di UPTD Puskesmas Lakbok pada Bulan Juni 2021.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Lakbok, 01 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lakbok

Ujang Kohar, S.Kep

NIP. 19670506 198903 1 008
Lampiran Surat Perintah Tugas

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 PADA

UPTD PUSKESMAS LAKBOK
BULAN JULI 2021

JENIS TENAGA
NO NAMA NIP
KESEHATAN

1 dr.Hj.Sutji Wulandari R 19670320 200212 2 001 Tenaga Kesehatan Lainnya

2 Irwan Fauzie, S.Kep.Ners 19740211 199403 1 003 Tenaga Kesehatan Lainnya

3 Ujang Kohar, S.Kep 19670506 198903 1 008 Tenaga Kesehatan Lainnya

4 Edi Kusnadi 19721202 199403 1 002 Tenaga Kesehatan Lainnya

5 Ira Ambarsari, AM.Keb 19730220 199301 2 001 Tenaga Kesehatan Lainnya

6 Indriana P, S.Kep.Ners Tenaga Kesehatan Lainnya

7 Martini, S.Kep.Ners Tenaga Kesehatan Lainnya

Lakbok, 01 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lakbok

Ujang Kohar, S.Kep

NIP. 19670506 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS LAKBOK
JALAN RAYA LAKBOK NO.607 KEC.LAKBOK 46385 Tlp. (0265) 650304
e-mail : pkm.lakbok.ciamis@gmail.com
Kode Pos : 46385

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 800 / / PKM / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Kohar, S.Kep
NIP : 19670506 198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Institusi/Fasyankes : UPTD Puskesmas Lakbok

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam lampiran
tersebut.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lakbok, 30 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lakbok

Ujang Kohar, S.Kep

NIP. 19670506 198903 1 008
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 PADA

UPTD PUSKESMAS LAKBOK
BULAN JULI 2021

JENIS TENAGA
NO NAMA RUANG BERTUGAS TANGGAL PENUGASAN
KESEHATAN
Desa Puloerang, Desa Tambakreja, Desa 01, 04, 07, 10, 17, 21, 22,
1 dr.Hj.Sutji Wulandari R Tenaga Kesehatan Lainnya
Kertajaya 23, 24, 25, 26, 28, 29, 31

2 Irwan Fauzie, S.Kep.Ners
3 Ujang Kohar, S.Kep.Ners
4 Edi Kusnadi
Tenaga Kesehatan Lainnya Desa Kertajaya, Desa Kalapasawit
Desa Tambakreja, Desa Kalapasawit,
Tenaga Kesehatan Lainnya
Desa Sukanagara
Desa Tambakreja, Desa Kalapasawit,
Tenaga Kesehatan Lainnya
Desa Puloerang
01, 02, 04, 05, 07, 08, 10,
19, 20, 22, 23, 25, 26, 28
10, 13, 14, 16, 17, 19, 20,
21, 22, 23, 24, 25, 27, 28
01, 02, 04, 05, 07, 08, 10,
19, 20, 22, 23, 25, 26, 28

5 Ira Ambarsari, AM.Keb
6 Indriana P, S.Kep.Ners
Tenaga Kesehatan Lainnya Desa Sukanagara, Desa Kalapasawit 02, 03, 05, 06, 08, 09, 10,
11, 12, 13, 15, 16, 18, 19
Desa Kalapasawit, Desa Puloerang, Desa 01, 02, 04, 05, 07, 08, 10,
Tenaga Kesehatan Lainnya
Tambakreja 15, 17, 18, 21, 22, 24, 26

7 Martini, S.Kep.Ners Tenaga Kesehatan Lainnya Desa Kertajaya, Desa Puloerang 02, 05, 08, 10, 11, 13, 14,
15, 16, 17, 18, 19, 21, 24

Lakbok, 31 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lakbok

Ujang Kohar, S.Kep

NIP. 19670506 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS LAKBOK
JALAN RAYA LAKBOK NO.607 KEC.LAKBOK 46385 Tlp. (0265) 650304
e-mail : pkm.lakbok.ciamis@gmail.com
Kode Pos : 46385

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 800 / / PKM / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Kohar, S.Kep
NIP : 19670506 198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lakbok

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada UPTD Puskesmas Lakbok
adalah BENAR. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sunguh - sungguh dan
sebenarnya.

Lakbok, 30 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lakbok

Ujang Kohar, S.Kep

NIP. 19670506 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS LAKBOK
JALAN RAYA LAKBOK NO.607 KEC.LAKBOK 46385 Tlp. (0265) 650304
e-mail : pkm.lakbok.ciamis@gmail.com
Kode Pos : 46385

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

INSENTIF TENAGA KESEHATAN
Nomor : 800 / / PKM / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Kohar, S.Kep
NIP : 19670506 198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Institusi/Fasyankes : UPTD Puskesmas Lakbok

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada UPTD Puskesmas Lakbok pada
bulan Juni tahun 2021 adalah BENAR. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan
posaudit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sunguh - sungguh dan
sebenarnya.

Lakbok, 30 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lakbok

Ujang Kohar, S.Kep

NIP. 19670506 198903 1 008