SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TUNJANGAN

RUTIN BULANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHID DAHLAN

Tempat : Pagar Dewa, 03 Maret 1962
Pekerjaan : Guru
Satuan Pendidikan : SMPN 1 SUKAU
Alamat : Pekon Pagar Dewa Kec. Sukau Kab. Lampung Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah memenuhi persayaratan sebagai
berikut :

1. Warga Indonesia ( WNI )

2. Berstatus Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
3. Tidak menerima subsidi bantuan/gaji dari kementrian ketenaga kerjaan
4. Tidak menerima Karti Prakerja
5. Memiliki Penghasilan dibawah Rp, 5.000.000 ( Lima Juta Rupiah )

Sehubungan dengan persyaratan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana
bantuan yang saya terima.

1. Ketidak benaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia mengembalikan
dana bantuan.
2. Kerugian Negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan Peraturan perundang-
undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian Negara sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,

Sukau, 14 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

WAHID DAHLAN