SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REGINA DWI NURSAKNA

Asal Sekolah : MAN 1 BARRU
Pilihan Jurusan : TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
Prodi : D4 TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
Alamat : GARESSI KEC.TANETE RILAU KAB.BARRU
Telp / HP : 082350822750

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak akan Menarik biaya pendidikan yang telah dibayarkan dalam
hubungannya dengan seluruh kegiatan pendidikan Tahun Akademik
2022/2023 di Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar sekalipun saya
diterima di Perguruan Tinggi lain
2. Tidak akan mengundurkan diri setelah diterima pada prodi pilihan
3. Bersedia mengikuti program kreatifitas mahasiswa (PKM) sesuai dengan
bakat yang saya miliki.
4. Bersedia mematuhi peraturan Pendidikan
5. Tidak akan Menyimpan, mengkonsumsi dan mengedarkan narkoba
6. Tidak akan Merokok dan minum minuman keras
7. Tidak akan Membawa senjata tajam dan melakukan perkelahian,
8. Tidak akan Berbuat asusila dan kekerasan di dalam dan luar kampus

Sehingga apabila saya terbukti melanggar peraturan Pendidikan, menyimpan,

mengkonsumsi dan mengedarkan narkoba, merokok, minum minuman keras,
membawa senjata tajam, dan berbuat asusila serta kekerasan maka saya
bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku di Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Makassar.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Makassar,      
2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali

……………………………….. ……………………………………….