Lampiran : ……………………………………….

Perihal : Permohnan Rekomendasi SIP

Kepada :
Yth. Pengurus IDI Cabang Kota Yogyakarta
d/a RS Bethesda Jl. Jendral Sudirman 70 Yogyakarta

Dengan hormat,

Yang bertana tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Pekerjaaan/Jabatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
NPA IDI : …………………………………………………………..
No WA : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diterbitkannya Surat Rekomendasi

Organisasi Profesi, sebagai salah satu syarat pengajuan Surat Ijin Praktek Dokter,

Di : …………………………………………………………..
Jadwal hari dan jam : …………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Sehat dari dokter berSIP

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah dokter umum/spesialis
4. Foto copy salinan STR sesuai urutannya, dokter umum/spesialis
5. Foto copy SKP IDI (seminar/simposium) 3 lembar paling baru
6. Rekomendasi KRIP dari IDI Wiayah DIY (untuk dokter spesialis)
7. Foto copy SIP sebelumnya yang masih berlaku
8. Administrasi rekomendasi dokter spesialis Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah)
dan dokter umum Rp. 50.000 (limapuluh ribu rupiah)
9. Lunas iuran anggota IDI sampai masa berlaku STR habis

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terimakasih

Yogyakarta,
Pemohon,

………………………………………..