DRAFT

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ / /2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Lembaga :

Menyatakan dengan sesungguhnya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Data

Pegawai Non ASN sebanyak ……… orang atas nama :
1. ………………………………… GTT / PTT
2. ………………………………… GTT / PTT
3. ….. dst

untuk keperluan Pendataan Pegawai Non ASN sebagaimana Surat Edaran Menteri
PAN-RB nomor: B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian
sebagai berikut :
1. Tenaga …………… : ……. Orang
2. Tenaga …………… : ……. Orang
3. …… dst

Apabila Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang saya tanda tangani ini tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab secara mutlak dan diberikan sanksi
administratif maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

bertanggungjawab mutlak secara hukum.

Probolinggo, September 2022

Kepala …………………………………
Kabupaten Probolinggo

Stempel
Materai
Basah 10.000

Pangkat
NIP.