BERITA ACARA

PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

DESA ……………………… KECAMATAN …………………….
KABUPATEN SELUMA TAHUN 2022

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada Hari ini ……………………….Tanggal …………………….. Bulan

…………………..Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dilaksanakan Rapat
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Pinju Layang Kecamatan Semidang
Alas Kabupaten Seluma Tahun 2022 yang bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) :1
Desa : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : Seluma
Provinsi : Bengkulu
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa Terpilih dan diusulkan Kepada
Bupati melalui Camat Semidang Alas untuk mendapat pengesahan Calon Kepala
Desa Terpilih menjadi Kepala Desa ………………… Kecamatan ………………..
Kabupaten Seluma.

Demikian Berita Acara Rapat Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih ini kami
sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

NO JABATAN NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1. KETUA
2. SEKRETARIS
3. ANGGOTA
4. ANGGOTA
5. ANGGOTA
6. ANGGOTA
7. ANGGOTA
8. ANGGOTA