SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH

Nomor: .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ..................... Kecamatan ..................... Kabupaten
....................., menerangkan bahwa:

Nama : .....................
Jenis Kelamin : .....................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................
Agama : .....................
No. NIK : .....................
Alamat : .....................
.....................

Dengan ini kami terangkan bahwa rumah yang ditempati adalah milik sendiri/ kontrak/ waris/ hak guna
pakai/ hibah *) yang terletak di Kp. ..................... RT ..... RW .... Desa ..................... Kecamatan .....................
Kabupaten ..................... Provinsi ......................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui: ..............................................
Camat Karangnunggal, Kepala Desa ........................,

......................................... ...........................