KUISIONER

NAMA :

JENIS KELAMIN :

JURUSAN :

ANGKATAN :

1. Apakah anda seorang perokok aktif ?

a. YA b. TIDAK
2. Apakah anda sudah lama merokok ?
a. YA b. TIDAK
3. Apakah anda sampai saat ini masih merokok ?
a. YA b. TIDAK
4. Apakah Anda tahu tentang perokok pasif ?
a. YA b. TIDAK
5. Apakah Anda tahu bahaya merokok ?
a. YA b. TIDAK
6. Apakah anda tahu salah satu kandungan berbahaya dalam rokok ?
a. YA b. TIDAK
7. Apakah anda tahu akibat dari merokok ?
a. YA b. TIDAK
8. Apakah anda tahu jika merokok dapat merusak organ pada tubuh anda ?
a. YA b. TIDAK
9. Apakah anda mengabiskan satu bungkus rokok dalam sehari ?
a. YA b. TIDAK
10. Setiap batang, apakah anda menghisapnya sampai habis?
a. YA b. TIDAK
11. Apakah anda pernah merasakan sesak nafas atau batuk ketika mengkonsumsi rokok ?
a. YA b. TIDAK
12. Apakah ketika anda merokok anda berada di sekitar keluarga/orang lain ?
a. YA b. TIDAK
13. Apakah anda tahu bahaya merokok untuk sekitar anda ?
a. YA b. TIDAK
14. Apakah anda pernah diberitahu bahwa merokok itu berbahaya ?
a. YA b. TIDAK
15. Apakah anda ada keinginan untuk berhenti merokok ?
a. YA b. TIDAK
16. Adakah usaha Anda untuk berhenti merokok ?
a. YA b. TIDAK
17. Pernahkan teman atau saudara anda memberikan saran pada anda untuk berhenti
merokok ?
a. YA b. TIDAK
18. Setuju kah anda dengan saran tersebut ?
a. YA b. TIDAK
19. Tahukah anda dengan peraturan pemerintah tentang larangan merokok didepan umum ?
a. YA b. TIDAK
20. Apakah anda setuju dengan larangan tersebut ?
a. YA b. TIDAK