PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

Menara Olahraga Senaya (MOS) Building FX

SUDIRMAN OFFICE TOWER 14TH FLOOR Jl. Jendral
Sudirman, Gelora Senayan
Jakarta – 10270

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

N A M AK L U B
PIALA KASAD LIGA SANTRI PSSI
TAHUN 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :
IHSANUDIN
JABATAN DALAM KLUB : MANAGER CLUB
NOMOR HANDPHONE : 082378686665

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB : AL BAROKAH FC
ALAMAT SEKRETARIAT : Desa Petrans Jaya Kec.Muara Kelingi Kab.Musi Rawas SUMSEL

NOMOR TELEPON : -
NOMOR FACSIMILE : -
ALAMAT E-MAIL : -
NAMA MANAJER TIM : IHSANUDIN
NOMOR HANDPHONE : 082378686665

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI PIALA KASAD
LIGA SANTRI PSSI TAHUN 2022, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan
melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk
mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh PSSI.

Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Petrans Jaya, 5 Juli 2022

TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB