NOMOR

KLHK-1657168195
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
PT. Lintech Duta Pratama Jln. Mastrip No. 70 Karangpilang - SurabayaJln. Raya Daendels KM 60,
Jln. Mastrip No. 70 Karangpilang - SurabayaJln. Raya Daendels Paciran, Kab. Lamongan
KM 60, Paciran, Kab. Lamongan 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-5402
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah terkontaminasi B3 KAWAT LAS Berbahaya Terhadap A108d
Lingkungan
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Kemasan Karton atau plastik Berat 0.009 Ton 1 Nomor : 4013
Jenis : VAN
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
WPS 53804 ( Kemasan 1 Box Karton )
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 08563266706
8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : IKBAL.S 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2022-06-14
HSE

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-57
A. PT. Prasadha Pamunah Limbah Industri 17. Identitas kendaraan :
Jalan Raya Narogong, Desa Nambo PO Box 18 Nomor Truk : F8206GV
14. Nomor telepon : 0218674042 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0218674043 Izin pengangkutan : SK.00202/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : RIKI 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2022-06-14
DRIVER 22. Tanggal tandatangan : 2022-06-14

III.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-5268
A. PT. Sarana Putra Daerah 27. Identitas kendaraan :
Jl. Raya Narogong Kp. Walahir RT 08 RW 04 Desa Nambo Kec. Nomor Truk : F 9509 FG
Klapanunggal Kab. Bogor Kode Pos 16873 Nama Kapal/Kereta : -
24. Nomor telepon : 021-8672359 Izin pengangkutan : SK.00377/AJ.309/1/DJPD/2018
25. Nomor Fax : 021-8672359
28. Nama : M. Encang 29. Tanda tangan : TTD 30. Jabatan : 31. Tanggal Angkut : 2022-06-15
Direktur Utama 32. Tanggal tandatangan : 2022-06-15

IV. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

33. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 34. Nomor telepon : 0218674042
A. PT. Prasadha Pamunah Limbah Industri 35. Nomor Fax : 0218674043
Jalan Raya Narogong, Desa Nambo PO Box 18 36. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-57
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
37. Nama : 38. Tanda tangan : TTD 39. Jabatan : 40. Tanggal :
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 41. Jenis Limbah B3: Limbah terkontaminasi B3 43. Alasan Penolakan:
42. Jumlah diterima: 0 Ton 44. Tanggal Pengembalian: -
45. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id