SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

selaku orang tua/wali* dari peserta:

Nama :
Sekolah :
Judul Karya :
Hubungan dengan siswa: Ayah/Ibu/lain-lain sebutkan disini*

menyatakan bahwa saya mengizinkan dan mendukung sepenuhnya peserta

tersebut diatas untuk mengikuti Lomba Karya Ilmiah Remaja ke-… Tahun
…./National Young Inventors Award ke-… Tahun ….* yang
diselenggarakan oleh Badan Riset dan Inovasi Nasional (BRIN).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Siswa

ttd

Nama

*pilih salah satu