FORM 4.

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS : LEBAK GEDONG

BULAN : JANUARI TAHUN : 2021
KABUPATEN : LEBAK
PROVINSI : BA

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 BANJARSARI 19 18 19 18 1 3 1 3 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 19 18 19 18 1 3 1 3 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : MARET TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : APRIL TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : MEI TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : JUNI TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : JULI TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E
 FORM 4. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI USIA 0 - 11 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN JUMLAH BAYI YANG JUMLAH CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI RIL MEMPUNYAI BUKU KIA KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI KUNJ.BAYI
KUNJUNGAN BAYI DI MTBS HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BAYI SAKIT BAYI DI MTBS DI RUJUK KONTAK 1 KONTAK 2 KONTAK 3 KONTAK 4
BULAN INI KUMULATIF
L P L P SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
Format Lap.KIA /Data:E