DRAF PERJANJIAN KERJASAMA DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KABUPATEN BANGKA DENGAN RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT NOMOR : 479/29. /DP2KBP3A/2022 NOMOR : 0,20 /—C.BIM /sPK~tYCo/22. TENTANG KERJASAMA PELAKSANAAN PENGGERAKAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP) MELALUI PEMANFAATAN DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2022 Pada hari ini Rabu, tanggal Tiga Belas bulan April tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak, yang bertanda tangan dibawah ini: 1. (Nurita,S.Sos) selaku Kepala DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KABUPATEN BANGKA, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KABUPATEN BANGKA, berkedudukan di (JI. Pemuda Nomor 2 Sungailiat) selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. (dr. Gustami) selaku Direktur RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT, berkedudukan di (Jl. Jendral Sudirman No. 3 Sungailiat Bangka sclanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Organisasi Perangkat Daerah/Dinas penanggung jawab Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga Berencana, yang selanjutnya disingkat Program Bangga Kencana, khususnya pelaksanaan Penggerakan Pelayanan Keluarga Berencana Metode Kontrasepsi Jangka Panjang, yang disingkat Pelayanan KB MKJP, di wilayah Kabupaten Bangka; b. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Fasilitas Kesehatan penyelenggara upaya pelayanan keschatan, termasuk pelayanan KB MKJP, dan telah terregister dalam Sistem Manajemen Informasi Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, yang disingkat SIM BKKBN, di wilayah Kabupaten Bangka; c. Pelaksanaan penggerakan pelayanan KB MKJP melalui Pemanfaatan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasional Keluarga Berencana ‘Tahun Anggaran 2022, yang selanjutnya disebut DAK BOKB Tahun Anggaran 2022, adalah pelaksanaan rangkaian kegiatan Tenaga Lini Lapangan kepada calon peserta KB MKJP agar bersedia hadir ke tempat pelayanan KB serta mendapat pelayanan KB MKJP, yaitu pelayanan KB Implan, IUD, MOW, dan MOP, yang dibiayai dari anggaran DAK BOKB Tahun Anggaran 2022; d. Untuk mencapai maksud tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian Kerja sama tentang Pelaksanaan penggerakan pelayanan KB MKJP melalui Pemanfaatan DAK BOKB Tahun Anggaran 2022 di wilayah Kabupaten Bangka, selanjutnya disebut Perjanjian Kerja sama; Perjanjian Kerja sama ini berpedoman kepada : 1. Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Nomor 13 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Keluarga Berencana Tahun 2022; 2. Berdasarkan DPA BOKB Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Tahun Anggaran 2022; Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut : BABI MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 (1) Maksud dari Perjanjian Kerja sama ini adalah sebagai pedoman bagi PARA PIHAK dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab Pelaksanaan Penggerakan Pelayanan KB MKJP melalui Pemanfaatan DAK BOKB Tahun(2) Tujuan dari Perjanjian Kerja sama ini adalah untuk meningkatkan komitmen PARA PIHAK dalam rangka terwujudnya kerja sama dan sinergitas Pelaksanaan Penggerakan Pelayanan KB MKJP melalui Pemanfaatan DAK BOKB Tahun Anggaran 2022 di wilayah Kabupaten Bangka, sehingga dapat dilaksanakan dengan tertib dan teratur sesuai ketentuan yang berlaku dalam rangka percepatan pencapaian Program Bangga Kencana. BAB IL RUANG LINGKUP Pasal 2 Ruang lingkup Perjanjian Kerja sama ini meliputi : a. Pemanfaatan Dana Alokasi Khusus Biaya Operasional Keluarga Berencana sub menu Penggerakkan Pelayanan Keluarga Berencana Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (KB MKJP); b. Peningkatan kesertaan ber KB Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP); c. Penggerakan Pelayanan KB MKJP yang dilakukan oleh Petugas Lini Lapangan; 4. Pelayanan KB MKJP yang dilakukan oleh Provider (Dokter/Bidan) terlatih; , Dukungan sarana, prasarana dan dana pelaksanaan Penggerakan Pelayanan KB MKJP ; f Perencanaan, Pelaksanaan, Pelaporan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan Penggerakan Pelayanan KB MKJP. BAB IL PELAKSANAAN Pasal 3 (1) Pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini akan diatur lebih lanjut di dalam Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) yang akan di susun dan ditetapkan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kerja sama ini; (2) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan ditindaklanjuti oleh komponen terkait di lingkungan PARA PIHAK; BABIV TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 4a. Menyediakan dukungan anggaran Penggerakan Pelayanan KB MKJP dengan besaran biaya seperti tertera pada Lampiran yang merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dengan surat perjanjian kerjasama ini; b. Menyusun jadwal pelaksanaan pelayanan KB MKJP secara berkala dan dikoordinasikan dengan PIHAK KEDUA; c. Menyusun peta sasaran Penggerakan Pelayanan KB MKJP berdasarkan data lapangan terbaru; d. Menyiapkan calon akseptor/calon peserta KB yang akan dilayani KB MKJP yang sudah dilengkapi dengan dokumen administrasi dan hasil pemeriksaan fisik calon Peserta KB yang dibutuhkan; ce. Memastikan ketersediaan Alat dan Obat Kontrasepsi serta bahan medis habis pakai (BMHP) yang dikoordinasikan dengan PIHAK KEDUA. (2) Tugas dan Tanggung jawab PIHAK KEDUA a. Menyiapkan fasilitas Pelayanan KB MKJP baik secara sarana dan prasarana; b. Menyiapkan Tenaga Pelayanan KB/Provider KB terlatih dalam pelaksanaan pelayanan KB MKJP; c. Memberikan pelayanan KB MKJP kepada calon akseptor/calon peserta KB sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan KB MKJP; d. Mengajukan Klaim Jasa Medis atas pelayanan KB MKJP yang telah dilayani sesuai ketentuan yang berlaku; ¢. Tidak melakukan klaim ganda kepada BPJS Kesehatan; {. Bersama PIHAK PERTAMA berkoordinasi dalam pelaksanaan Pelayanan KB MKJP; BABV MASA BERLAKU Pasal 5 (1) Perjanjian Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung sejak ditandatangani Perjanjian Kerja sama ini; (2) Perjanjian Kerja sama ini dapat diperpanjang sesuai Kesepakatan PARA PIHAK dengan rancangan perpanjangan Perjanjian Kerja sama diajukan selambat - selambatnya 3 (tiga) bulan sebelum Perjanjian Kerja sama ini berakhir; (3) Perjanjian Kerja sama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan ketentuan pihak yang bermaksud untukBAB VI PEMBIAYAAN Pasal 6 Pembiayaan pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini terutama bersumber dari PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan atau sumber lain yang tidak mengikat. BAB VII KETENTUAN LAIN Pasal 7 (1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja sama ini akan ditentukan kemudian oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja sama ini; (2) Perubahan terhadap Perjanjian Kerja sama ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan PARA PIHAK. Demikian Kesepakatan kerj a ini dibuat dan ditandatangani ditempat dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai sesuai undang- undang tentang materai berkuatan hukum dan dipegang oleh masing ~ masing PIHAK, PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, KEPALA DINAS PENGENDALIAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA STANNIA SUNGAILIAT PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KABUPATEN BANGKA Cc la Sungaillat dr. GustamiLAMPIRAN : DAFTAR BIAYA PELAKSANAAN PENGGERAKAN PELAYANAN KB METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG MELALUI PEMANFAATAN DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK SUBBIDANG KBKS TAHUN ANGGARAN 2022 A. MEDIS OPERAS! WANITA (MOW) No | URAIAN VOLUME | SATUAN HARGA JUMLAH SATUAN 1 | Jasa Medis 33 Orang/kali | 1.782.700,00 | 58.829.100,00 Dokter MOW 2 | Tarif Layanan 33 Orang/kali} 50.000,00 | 1.650.000,00 | Pemeriksaan | Antigen B. MEDIS OPERASI PRIA (MOP) NO| URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH SATUAN 1 Jasa Medis 6 Orang/kali | | 300.000,00 | 1.800.000,00 Dokter MOP | 2 | Tarif Layanan 6 Orang/kali| 50.000,00 300.000,00 Pemeriksaan Antigen