Doc No: PM/VI/5.

FORM
EXCAVATION WORK PERMIT Revision:0

Effection Date:

Nama Pekerja :
Jumlah orang pekerja :
Area kerja :
Tanggal :
No Permit :
Supervisor di area kerja :
Waktu :
Ijin Kerja Disetujui Oleh Nama Tanda Tangan
Pengawas Area Kerja

HSE

Site Manager

APD (Alat Pelindung Diri)

Hand Glove Full Body Suit Masker
Safety Helm Safety Glasses Ear Plug
Safety Boot Barricade Face shield

Lain-lain (Mohon Dijelaskan):

Item Checklist Yes No

Sudahkah anda mengomunikasikan pekerjaan dilakukan dengan orang orang disekitar area
anda?
Tersedia Barricade
Tidak ada pekerjaan disekitar yang dapat menyebabkan pergerakan tanah
Peralatan kerja dalam kondisi yang baik
Excavator (bila ada) ditempatkan dilokasi yang aman
Apakah operator Excavator (bila ada) memiliki SIO
Semua jalur pipa / kabel di inspeksi oleh user
Penyelesaian Pekerjaan
Posisi Waktu Nama Tanda Tangan Site Manager
Nama orang
yang melakukan
pekerjaan

HSE

Site Manager