PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jln. A. Yani No.27 Kecamatan Pagak Telp. (0341) 881199
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG - 65168

SURAT KETERANGAN PASUNG

Nomor: 440 /........./35.07.103.112/2020

Yang tertera dibawah ini

Nama : NURHEDI
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat, Tanggal lahir : Malang, 24 November 1981
Alamat : Sumberkerto Rt.25 Rw.05 Kecamatan Pagak – Kab.Malang

Adalah penderita jiwa (Pasung) di wilayah Puskesmas Sumbermanjing Kulon Kabupaten Malang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan di pergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam
Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Malang, 24 Juli 2020

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Sumbermanjingkulon
Kabupaten Malang

drg. Arbani Mukti Wibowo dr.Cynthia Aristi P.R

Pembina Tingkat I NIP. 19791002 201001 2 007
NIP. 19670125 199203 1 009