SURAT PERNYATAAN

Saya yg bertanda tangan di bawah ini:

NIM :
Nama Lengkap :
Fakultas :
Program Studi :
NIK :
Alamat sesuai KTP :
No.HP :
Status Akademik pada
smt Genap TA 2020/2021 :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Keterangan Ayah/Wali*ᵓ Ibu/Wali*ᵓ

Nama Lengkap
NIK
Alamat Sesuai KTP
Pekerjaan
Penghasilan Kotor
Sebelum Pandemi
Penghasilan Kotor
Saat Pandemi

Adalah benar-benar orangtua/wali*ᵓ yang menanggung biaya kuliah saya dan pada saat ini
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi covid-19. kami menyatakan bersedia
menerima bantuan UKT sebesar Rp 2.400.000,00 (dua juta empat ratus ribu rupiah) dan
menyatakan sanggup membayar sisa UKT pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021

Apabila di kemudian hari ternyata saya memberikan pernyataan yg tidak sesuai dengan
keadaan sesungguhnya, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan atau
hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

, 05 Februari 2021
yang membuat pernyataan

Mufidatul Aulia Reza

NIM. 193141614111080

Keterangan:
*ᵓ Pilih salah satu