Kepada Yth.

Menteri Komunikasi dan Informatika

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Acep Nurjaman
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 26 Februari 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D3 Teknik Elektronika - Politeknik Negeri Bandung
Alamat Domisili : Kp. Cibarani RT001 RW007, Rajapolah, Kab. Tasikmalaya

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementrian Kominfo Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Unggah hasil scan Surat Lamaran ditujukan kepada Menteri Komunikasi dan
Informatika di Jakarta dan ditandatangani.
2. Unggah hasil scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Unggah hasil scan Ijazah dan Transkrip Nilai Asli.
4. Unggah hasil scan Surat Pernyataan dari pelamar yang ditandatangani di atas
materai Rp. 10000.
5. Unggah Pas Foto berlatar belakang warna merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia seleksi CPNS Kementrian Kominfo untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementrian Kominfo Tahun Anggaran
2021.

Demikian surat lamaran ini saya buat. Atas perhatian Bapak Menteri diucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Acep Nurjaman
Kepada Yth.
Menteri Komunikasi dan Informatika
di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Acep Nurjaman
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 26 Februari 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D3 Teknik Elektronika - Politeknik Negeri Bandung
Alamat Domisili : Kp. Cibarani RT001 RW007, Rajapolah, Kab. Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan

yang tidak mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/Polri.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat dalam politik
praktis.
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Pernyataan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintahan setempat yang masih berlaku wajib saya lengkapi setelah
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS).
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Bersedia mengabdi pada Kementrian Komunikasi dan Informatika Republik
Indonesia, LPP TVRI dan LPP RRI dengan tidak mangajukan pindah antar
instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi CPNS
Kominfo untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementrian Kominfo Tahun Anggaran 2021.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat. Atas perhatian Bapak Menteri diucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Acep Nurjaman