FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-00VQBKZV

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 15-08-2022
No. Tiket : P-00VQBKZV
NIK : 6371016009110003
Nama Sasaran : AURITSA AKNIZA RIDHANA
Tanggal Lahir : 20-09-2011
Faskes : ALUH ALUH - 17040501
Alamat : Jln. A. Yani KM. 5,5 Komp. STD Lambung Mangkurat RT.001/001
No. Handphone : 081349362346
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Robbiannur AURITSA AKNIZA RIDHANA

15/08/2022 18:43:10 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: