SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa selaku orangtua/wali dari mahasiswa/i:

Nama :

NIM :

Program Studi:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Mengijinkan mahasiswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti praktikum kimia

secara luring pada semester Genap 2021/2022 sesuai jadwal yang dibuat oleh Jurusan

Pendidikan Kimia FMIPA UNY

2. Bersedia membimbing/mengawasi mahasiswa/i yang tersebut di atas untuk mematuhi

protokol kesehatan/aturan di Universitas Negeri Yogyakarta,

3. Tidak akan menuntut tanggungjawab dari Universitas Negeri Yogyakarta jika

mahasiswa/i tersebut di atas tertular virus Covid 19 atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

……………………, …. Februari 2022

TTD

(Nama Lengkap)