SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : SLAMET BUDI SAMSUL
NO. KTP/NIK : 3507102605680001
TEMPAT/TGL LAHIR : PASURUAN, 25 – 05 – 1968
JABATAN : KEPALA BIDANG TANAMAN PANGAN
PANGKAT/GOLONGAN : PEMBINA (IV/a)
UNIT KERJA : DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN
PERKEBUNAN
ALAMAT KANTOR : Jl. SUMEDANG 28 KEPANJEN
ALAMAT RUMAH : JL. HAYAM WURUK RT001 RW001
- KELURAHAN/DESA : GONDANGLEGI WETAN
- KECAMATAN : GONDANGLEGI
- KABUPATEN/KOTA : MALANG
NO. TELEPON :- SELULER : 085954412363
- RUMAH :-
- KANTOR : (0341) 396893

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)
pada Tahun 2022 periode 3 Januari 2022 s/d 30 Juni 2022 tidak pernah menerima
pemberian dalam bentuk uang, barang, rabat (diskon), komisi, pinjaman tanpa bunga,
tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma dan
fasilitas lainnya sehubungan dengan jabatan dan status sebagai ASN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh
siapapun, apabila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Malang, 30 Juni 2022

SLAMET BUDI SAMSUL