1

DOKUMEN PEMILIHAN

Nomor: 01/ katalog -pupuk-orgpdt

orgpdt / 2019

Tanggal: 22 Oktober 2019

KATALOG ELEKTRONIK LOKAL

PUPUK ORGANIK PADAT

- Metoda Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik - melalui Negosiasi -

Pokja Pemilihan Katalog Elektronik Lokal

PRODUK PUPUK ORGANIK DAN BIBIT PERTANIAN
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
 2

POKJA PEMILIHAN
UNIT PENGELOLA PENGADAAN BARANG DAN JASA
BIRO LAYANAN PENGADAAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

UNDANGAN PELAKSANAAN KATALOG ELEKTRONIK LOKAL

UNTUK PRODUK PUPUK ORGANIK PADAT
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Dengan ini kami beritahukan bahwa dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Penyedia untuk Penayangan
Katalog Elektronik Lokal untuk Pupuk Organik Padat maka disampaikan bahwa Perusahaan Saudara
untuk berpartisipasi mengikuti proses pemilihan penyedia yang akan ditayangkan dalam portal e-katalog
lokal beberapa hal sebagai berikut :

1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan
Lingkup pekerjaan
Sumber pendanaan
: Katalog Elektronik Lokal untuk Bibit Pupuk Organik Padat
: Pengadaan Pupuk Organik Padat dengan spesifikasi terlampir
yang akan dilakukan masukkan ke dalam katalog elektronik
lokal.
: APBD/APBN Tahun Anggaran 2020

2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaan Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung - Biro Layanan Pengadaan Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Lantai 3 Kantor Gubernur Kepulauan Bangka
Belitung Jalan Pulau Bangka Komplek Perkantoran Terpadu
Kelurahan Air Itam Kecamatan Bukit Intan Kota Pangkalpinang
Website : lpse.babelprov.go.id
Email : ulpbabelprov@yahoo.co.id

Saudara diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadwal pelaksanaan
sebagai berikut :

No Tahap Mulai Sampai Ket

1 Pengumuman 24 Oktober 2019 01 November 2019

2 pendaftaran dan pengambilan 24 Oktober 2019 01 November 2019 Jam

dokumen pemilihan kerja

3 Penjelasan pekerjaan 29 Oktober 2019 14:00 29 Oktober 2019 15:00

4 pemasukan Dokumen 29 Oktober 2019 15:00 04 November 2019 10:00

Penawaran

5 evaluasi Kualifikasi dan 04 November 2019 11 November 2019

administrasi

6 pembuktian Kualifikasi; 07 November 2019 11 November 2019

7 pembuatan Berita Acara Hasil 11 November 2019 11 November 2019

Evaluasi Kualifikasi, Evaluasi
Administrasi dan Pembuktian
 3

Kualifikasi

8 evaluasi dan klarifikasi teknis 12 November 2019 12 November 2019

serta harga

9 negosiasi Teknis dan Harga 12 November 2019 12 November 2019

10 pembuatan Berita Acara Hasil 12 November 2019 12 November 2019

Evaluasi dan Klarifikasi
Teknis serta Negosiasi Teknis
dan Harga

11 pembuatan Berita Acara Hasil 12 November 2019 12 November 2019

Pemilihan Penyedia

12 penetapan Penyedia 13 November 2019 13 November 2019

13 penyampaian hasil 13 November 2019 13 November 2019

pemilihan Penyedia
kepada Kepala UKPBJ
untuk dilakukan reviu;

14 penyampaian hasil reviu Akan disampaikan kemudian

dari Kepala UKPBJ kepada
Sekretaris Daerah

15 penandatanganan Kontrak
Katalog; dan

16 pencantuman barang/jasa
ke dalam Katalog
Elektronik Lokal.

Agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan, maka diharapkan Saudara menghadiri
pemberian penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP).
Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan
Persyaratan Administrasi, Teknis, dan Harga dengan masa berlaku penawaran paling kurang 30 (tiga
puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pokja Pemilihan Katalog Elektronik

Lokal Untuk Produk Pupuk Organik
Dan Bibit Pertanian
dto
 4

BAB III.INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran untuk Katalog Elektronik
Lokal Pupuk Organik Padat, sebagaimana tercantum
dalam LDP

1.2 Uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana

tercantum dalam LDP.
1.3
2. Larangan Korupsi, 2.1 Penyedia dan pihak yang terkait dengan kegiatan ini
Kolusi, dan Nepotisme berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan sebagaimana
(KKN) serta Larangan diatur dalam Pasal 7 Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
Pertentangan tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Kepentingan
2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan pelanggaran sesuai
dimaksud pada angka 2.1 dikenakan sanksi digugurkan dari
proses pemilihan penyedia atau pembatalan penetapan peserta
sebagai Penyedia Katalog Elektronik Lokal ini.

3. Peserta Pemilihan Pemilihan penyedia untuk katalog ini terbuka dan dapat diikuti oleh
semua peserta yang berbentuk badan usaha yang memiliki persyaratan
yang ditetapkan

B. DOKUMEN PEMILIHAN
4. Isi Dokumen
Pemilihan Dokumen Pemilihan penyedia Katalog elektronik meliputi:
a. Undangan Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik;
b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c. Lembar Data Pemilihan;
d. Bentuk Dokumen Penawaran:
e. Pakta Integritas;
f. Formulir Isian Kualifikasi;
g. Bentuk Berita Acara Evaluasi Kualifikasi, Evaluasi
h. Administrasi dan Pembuktian Kualifikasi; dan
i. Bentuk Berita Acara Hasil Evaluasi dan Klarifikasi Teknis
j. serta Negosiasi Teknis dan Harga;
k. Daftar Spesifikasi Teknis;
l. Daftar Harga Penawaran;
m. Rancangan Perjanjian

C. PENGUMUMAN, PENDAFTARAN, DAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN

5. Pengumuman , 5.1 Pengumuman dan Undangan Penyampaian Penawaran dan

Pendaftaran, dan Dokumen Pemilihan untuk Pemilihan Penyedia menyampaikan
Pengambilan Dokumen penawaran dimuat website : http://lpse.babelprov.go.id.
Pemilihan
5.2 Pelaku usaha yang dapat menyampaikan penawaran hanya
Pelaku usaha yang telah melakukan pendaftaran sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.

5.3 Pelaku usaha dapat melakukan pendaftaran dengan mengisi

formulir isian kualifikasi (terlampir) dan mengirim ke alamat e-
mail: ulpbabelprov@yahoo.co.id dan atau melalui Biro
Layanan Pengadaan Setda Prov Kepulauan Bangka Belitung
pukul 08.00 s.d 15.00 wib.

5.4 Pengambilan Dokumen Pemilihan dilakukan secara elektronik

dengan cara mengunduh dokumen tersebut pada tautan yang
terdapat pada website : www.lpse.babelprov.go.id

D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

 5

6. Dokumen 6.1 Penyedia dapat memasukkan penawaran melalui e-mail di

Penawaran ulpbabelprov@yahoo.co.id atau langsung ke kantor Biro
Layanan Pengadaan Prov.Kepulauan Bangka Belitung
Gedung Kantor Gubernur Kepulauan Bangka
Belitung lantai 3, Jalan Pulau Bangka, Komplek
Perkantoran Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung, Air Itam, Pangkalpinang pukul 08.00 s.d
15.00 wib

6.2 Pengambilan Dokumen Pemilihan dapat dilakukan secara

elektronik dengan cara mengunduh melalui website
http://lpse.babelprov.go.id

6.3 Dokumen Penawaran terdiri dari Formulir Kualifikasi,

Pakta Integritas, Surat Penawaran, Dokumen Penawaran
Teknis, dan Dokumen Penawaran Harga

6.4 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus diisi

lengkap dan ditandatangani sesuai ketentuan.

6.5 Dokumen Penawaran Administrasi

a. Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan:
1) tanggal;
2) tanda tangan oleh:
a. direktur utama/pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dari direktur
utama/pimpinan perusahaan yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c. pihak lain yang bukan direktur utama/
pimpinan perusahaan yang namanya tidak
tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/karyawan perusahaan yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan
mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur utama/
pimpinan perusahaan berdasarkan akta
pendirian/ anggaran dasar; atau
d. kepala cabang perusahaan yang diangkat
oleh kantor pusat.

b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan

perusahaan kepada penerima kuasa (apabila
dikuasakan);

6.6 Dokumen Penawaran Teknis:

Daftar spesifikasi teknis dari seluruh produk yang
ditawarkan

6.7 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:

a. Daftar harga penawaran retail dan pemerintah untuk
setiap produk yang ditawarkan.
b. Struktur Biaya yang terdiri diri overhead dan
keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang sah serta biaya asuransi (apabila
diperlukan) yang harus dibayar oleh penyedia untuk
pelaksanaan pengadaan ini diperhitungkan dalam
harga.

E. Penyampaian Dokumen Penawaran

 6

7. Penyampaian
Dokumen 7.1 Penyedia menyampaikan Dokumen Penawaran kepada
Penawaran Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan Katalog Elektronik
Lokal sesuai jadwal

7.2 Dokumen penawaran dalam bentuk hardcopy terdiri dari

Folder A, Folder B, dan Folder C dibuat dalam 1 (satu)
Folder map dan diberi pembatas di setiap foldernya.
Penyedia menyampaikan penawaran sesuai dengan urutan
item pekerjaan yang ada di dalam dokumen pemilihan

7.3 Keseluruhan Dokumen Penawaran merupakan dokumen

asli, dan Dokumen Penawaran Harga

7.4 Dokumen Kualifikasi terdiri dari:

a. Formulir isian Data Kualifikasi yang bertandatangan
basah dan bermaterai.
b. Dokumen Pendukung Formulir Isian Data Kualifikasi;
c. Pakta Integritas;
7.5 Dalam menyampaikan dokumen teknis penyedia
menyampaikan persyaratan minimal yang ditetapkan

F. EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

8. Pembukaan 8.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda evaluasi gugur.

Dokumen
Penawaran 8.2 Pokja Katalog Elektronik Lokal melakukan evaluasi penawaran
yang meliputi:

a. evaluasi dan pembuktian kualifikasi;

b. evaluasi administrasi;
c. evaluasi teknis; dan
d. evaluasi harga.

8.3 Evaluasi Kualifikasi

a. Evaluasi formulir kualifikasi dilakukan dengan memeriksa
apakah pernyataan dalam Data Isian Kualifikasi masih berlaku
b. Pokja Katalog Elektronik Lokal dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.
c. Penyedia dapat melengkapi dokumen kualifikasi yang
diminta Pokja Katalog Elektronik Lokal dan/atau
menambahkan dokumen kualifikasi yang dianggap perlu oleh
penyedia.
d. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi,
Pokja Katalog Elektronik Lokal menyatakan calon Penyedia
Katalog Elektronik gugur

8.4 Evaluasi Administrasi :

a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi,
apabila:
Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.5;
b) bertanggal.

b. Pokja Katalog Elektronik Lokal dapat melakukan klarifikasi

terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan.

c. Penyedia baik diminta Pokja Katalog Elektronik Lokal

maupun atas kemauan sendiri dapat mengganti dan/atau
melengkapi surat penawaran sebelum batas akhir pemasukan
dokumen penawaran.

d. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan administrasi,

Pokja Katalog Elektronik Lokal menyatakan calon Penyedia
Katalog Elektronik gugur.
 7

8.5 Pembuktian Kualifikasi:

a. Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang
lulus evaluasi kualifikasi dan evaluasi administrasi.
b. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara mengundang
dan memverifikasi/mengklarifikasi kesesuaian data pada
formulir Isian Kualifikasi,
hasil pindai (scan) dengan dokumen asli.
c. Pada saat pembuktian kualifikasi, penyedia menyampaikan
dokumen asli yang telah ditandatangani sesuai ketentuan
antara lain :
1. Formulir Isian kualifikasi;
2. Pakta Integritas;
d. Apabila diperlukan Pokja Pemilihan dapat melakukan
klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas, termasuk
kunjungan lapangan;
e. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi
dinyatakan gugur;

8.6 Evaluasi Teknis:

a. Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. Unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. Evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pokja Katalog Elektronik Lokal menilai persyaratan teknis
minimal yang harus dipenuhi;
e. Penilaian syarat teknis dilakukan terhadap:
1) Spesifikasi teknis produk yang ditawarkan,
2) identitas (jenis, tipe dan merek) produk yang
ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas;
3) Peralatan yang digunakan sesuai ketentuan pada
Lembar Data Pemilihan (LDP); dan
4) Personil minimal yang dipersyaratkan pada
Lembar Data Pemilihan (LDP)
f. Pokja Katalog Elektronik Lokal dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
g. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan
teknis, Pokja Katalog Elektronik Lokal menyatakan calon
Penyedia Katalog Elektronik gugur;

8.7 Evaluasi dan klarifikasi Harga :

a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah :
1. Harga penawaran untuk Pemerintah maksimal sama
dengan harga penawaran kepada non pemerintah, dan;
2. Harga setiap item yang ditawar oleh penyedia
setelah negosiasi tidak boleh lebih dari referensi harga;
b. Pokja Pemilihan dapat melakukan klarifikasi dokumen harga
dan meminta tambahan informasi dokumen lain terhadap hal-
hal yang belum jelas;
c. Penawaran dinyatakan gugur apabila penyedia tidak
menyampaikan daftar harga penawaran asli menggunakan data
Penawaran Harga sesuai dengan format yang disediakan pada
BAB IV Bentuk Dokumen Penawaran, sampai dengan batas
waktu yang ditentukan;
d. Terhadap penawaran yang tidak lulus evaluasi harga tidak
dilanjutkan prosesnya untuk tahap selanjutnya;

9. Negosiasi Teknis 9.1 Pokja Katalog Elektronik Lokal melakukan klarifikasi dan
dan Harga negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan harga yang wajar dan
dapat dipertanggungjawabkan;

9.2 Dalam negosiasi teknis, Pokja Pemilihan Katalog Elektronik Lokal

dapat melakukan klarifikasi terhadap kemampuan volume yang
ditawarkan.
 8

9.3 Dalam negosiasi harga, Pokja Katalog Elektronik Lokal dapat

meminta struktur biaya barang/jasa yang ditawarkan, dan penyedia
harus memenuhinya;

9.4 Hasil kesepakatan klarifikasi dan negosiasi dapat dilakukan

terhadap sebagian atau seluruh produk/item pekerjaan yang
ditawarkan, dan dimuat dalam Berita Acara Hasil Klarifikasi dan
Negosiasi Teknis dan Harga;

9.5 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai kesepakatan,

maka Pokja Katalog Elektronik Lokal menyatakan produk/item
barang/jasa yang ditawarkan Penyedia Katalog Elektronik dinyatakan
gugur;

10. Pembuatan 10.1 Pokja Pemilihan Katalog Elektronik Lokal, menyusun Berita
Berita Acara Hasil Acara Hasil Pemilihan Penyedia dan Surat Penetapan Penyedia;
Pemilihan
dan Surat Penetapan 10.2 Berita Acara Hasil Pemilihan Penyedia merupakan rangkuman
Penyedia hasil pemilihan penyedia yang memuat daftar penyedia;

10.3 Surat Penetapan Penyedia merupakan penetapan penyedia katalog

elektronik yang dibuat dan ditandatangi oleh Pokja Pemilihan Katalog
Elektronik Lokal berdasarkan hasil negosiasi teknis dan harga;

10.4 Penyedia yang ditetapkan dan diusulkan untuk ditayangkan pada

katalog lokal Pupuk organik Padat adalah penyedia yang memenuhi
persyaratan kualifikasi, negosiasi teknis dan harga sebagaimana
tercantum dalam Dokumen Pemilihan;

G. PENANDATANGANAN KONTRAK KATALOG

11. Penandatangan Kontrak 11.1 Pokja Katalog Elektronik Lokal menyampaikan Berita Acara
Katalog Hasil Pemilihan Penyedia dan Surat Penetapan Penyedia serta
Rancangan Kontrak kepada Kepala Biro Layanan Pengadaan Setda
Prov Kepulauan Bangka Belitung.

11.2 Kepala Biro Layanan Pengadaan Setda Prov Kepulauan Bangka

Belitung memerintahkan Tim Reviu untuk dilakukan reviu terhadap
hasil pemilihan yang disampaikan oleh Pokja Katalog Elektronik
Lokal.

11.3 Dalam hal hasil pemilihan dianggap layak, maka Kepala Biro
Layanan Pengadaan Setda Prov Kepulauan Bangka Belitung
melaporkan hasil pemilihan yang telah di-reviu ke Sekda Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung untuk mendapatkan rekomendasi
pelaksanaan penandatanganan kontrak antara Gubernur Kepulauan
Bangka Belitung dengan Penyedia Katalog Lokal.

11.4 Banyaknya rangkap Perjanjian dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:

a. sekurang-kurangnya 2 (dua) Perjanjian asli,
terdiri dari:
1) Perjanjian asli pertama untuk Kepala Biro Layanan
Pengadaan Setda Prov Kepulauan Bangka Belitung dibubuhi
materai pada bagian yang ditandatangani oleh penyedia; dan
2) Perjanjian asli kedua untuk penyedia dibubuhi materai pada
bagian yang ditandatangani oleh Kepala Biro Layanan
Pengadaan Setda Prov Kepulauan Bangka Belitung;
b. rangkap Perjanjian lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila
diperlukan.
11.5 Pihak yang berwenang menandatangani Perjanjian
atas nama Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada angka 6.5.
 9

BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. Lingkup 1. Pokja Pemilihan Katalog Elektronik Lokal PRODUK

Pekerjaan PUPUK ORGANIK DAN BIBIT PERTANIAN

2. Alamat Pokja Pemilihan:

Gedung Kantor Gubernur Kepulauan Bangka
Belitung lantai 3, Jalan Pulau Bangka, Komplek
Perkantoran Pemerintah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung, Air Itam, Pangkalpinang
3. Website Aplikasi SPSE
lpse.babelprov.go.id

4. Nama paket pengadaan:

KATALOG ELEKTRONIK LOKAL PUPUK
ORGANIK PADAT
5. Uraian singkat paket pengadaan: Pengadaan PRODUK
PUPUK ORGANIK dengan spesifikasi terlampir yang akan
dilakukan masukkan ke dalam katalog elektronik lokal

B. SYARAT SYARAT PENYEDIA UNTUK PEKERJAAN

PENYEDIA
1. Bertindak sebagai produsen.
2. NPWP dan Pajak tahun terakhir tahun 2018.
3. Akta Pendirian (bagi yang berbentuk badan hukum) atau KTP (bagi
perseorangan)
4. SIUP (bagi yang berbentuk badan usaha)
5. Pakta Integritas
6. Memiliki Pengalaman
a) Penyediaan produk pertanian paling kurang 1 (satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak; dan
b) Penyediaan pupuk organic padat paling kurang 1 (satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak.
7. tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam;
8. tidak sedang dikenakan sanksi penurunan pencantuman dari katalog
elektronik;

C. SYARAT TEKNIS Adapun syarat teknisnya sebagai berikut:

Dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:

1. Daftar Harga Satuan yang ditawarkan disampaikan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat penawaran;
2. Surat pernyataan bahwa spesifikasi produk yang ditawarkan sesuai dengan
spesifikasi yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan.
3. Produk yang akan diadakan harus memenuhi standar mutu berdasarkan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor : 70/ Permentan/ SR.140/10/2011 Tentang
Pupuk Organik, Pupuk Hayati Dan Pembenah Tanah dengan melampirkan :
4. Sertifikat hasil uji mutu yang dikeluarkan oleh lembaga yang terakreditasi
yang menyatakan bahwa produk telah memenuhi standar mutu yang
ditetapkan.
5. Surat keterangan hasil uji mutu yang dikeluarkan oleh lembaga pengujian
yang ditunjuk oleh pemerintah yang menyatakan bahwa produk telah
memenuhi standar mutu yang ditetapkan.
6. Penetapan surat keputusan Menteri Pertanian tentang nomor
pendaftaranpupuk organik/pembenah tanah.
7. Surat pernyataan (dalam satu formulir):
a. Surat pernyataan kesediaan memberikan garansi penggantian rugi
atau perbaikan barang yang cacat/rusak bila di claim sampai dengan 7
hari setelah barang diterima, jika terbukti bahwa kerusakan terjadi
karena kelalaian penyedia
b. Surat pernyataan untuk merespon permintaan pembelian/e-
purchasing dalam 3 hari kerja setelah permintaan tersebut dilakukan
melalui e-katalog. Penyedia yang tidak merespon dalam 3 hari kerja
dianggap tidak dapat memenuhi permintaan.
 10

c. Surat pernyataan kesediaan pengantaran barang sesuai

kesepakatan.
d. Surat pernyataan kesediaan untuk dilakukan tes kualitas secara
acak (sampling) setelah barang diterima
.
 11

BAB IV. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]

_______, _____________ 2019

Nomor :
Lampiran :
Kepada Yth.:
Kelompok Kerja (Pokja) Katalog Elektronik Lokal Produk Pupuk Organik Dan Bibit Pertanian
Di
Pangkalpinang

Perihal : Penawaran Katalog Elektronik Lokal Produk Pupuk Organik

Sehubungan dengan dokumenPemilihan Penyedia Katalog Elektronik Nomor : 01/ katalog -pupuk-orgpdt / 2019
Tanggal 22 Oktober 2019 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Katalog Elektronik Lokal Produk Pupuk Organik. Penawaran ini sudah
memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan Penyedia Katalog
Elektronik Lokal Produk Pupuk Organik tersebut di atas. Bersama surat penawaran ini dilampirkan :
1. Pakta Integritas;
2. Formulir Isian Kualifikasi;
3. Daftar Harga Penawaran;
4. Persyaratan lainnya sesuai dengan lembar data pemilihan.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

PT/CV/Firma/ _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
 12

BAB VII. BENTUK PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi____________________
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket]pada ________ [isi sesuai dengan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah] dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] _____[tahun]

Nama Peserta

tanda tangan,
nama lengkap
 13

BENTUK SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Dokumen Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Nomor : 01/ katalog -pupuk-orgpdt / 2019 Tanggal
22 Oktober 2019 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan, dengan ini, Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk dan : PT/CV/Firma/Koperasi____________________

atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Lokal Produk Pupuk Organik Padat, Dengan ini
menyatakan bahwa:
1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. Tidak menawarkan harga pemerintah lebih tinggi dari harga non pemerintah;
5. Bertanggungjawab Atas Merek/ produk;
6. Pernyataan Sanggup Menyediakan Produk Pupuk Organik Padat sesuai spesifikasi yang tertuang
dalam dokumen dan surat pesanan epurchasing
7. Dalam hal Peserta akan melakukan konsorsium/ kerjasama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain
harus mempunyai perjanjian konsorsium / kerja sama operasi / kemitraan / bentuk kerjasama lain
8. Tidak sedang dikenakan sanksi penurunan pencantuman dari katalog elektronik;
9. Memiliki keterangan asal barang/jasa yang jelas serta dapat dipertanggungjawabkan;
10. Dalam hal Penyedia Katalog Elektronik berbentuk Badan Usaha/perorangan maka Penyedia
merupakan Prinsipal Produsen.
11. Sanggup memberikan garansi dan jaminan ketersediaan produk yang ditawarkan sejak tanggal
penandatanganan Berita Acara Serah terima produk antara penyedia dengan pembeli.
12. Penawaran ini sudah memperhatikan persyaratan dan ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan Katalog Elektronik Lokal Produk Pupuk Organik Padat tersebut di atas.
13. Dalam hal terjadi sengketa merek atas produk yang ditawarkan, bersedia untuk digugurkan dalam
proses pemilihan atau produknya diturunkan dari penayangan apada katalog elektronik yang
dikelola LKPP sampai dengan keputusan hukum yang berkekuatan hukum tetap;
14. Membebaskan LKPP dan Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung atas tuntutan hukum
dari pihak manapun akibat sengketa merek yang timbul atas produk yang ditawarkan sebagaimana
yang dimuat dalam Surat Keterangan Pengurusan Serifikat Merek/ Produk yang disampaikan.
15. Bersedia memberikan garansi penggantian rugi atau perbaikan barang yang cacat/rusak bila di claim
sampai dengan 7 hari setelah barang diterima, jika terbukti bahwa kerusakan terjadi karena
kelalaian penyedia.
16. Akan merespon permintaan pembelian/e-purchasing dalam 3 hari kerja setelah permintaan tersebut
dilakukan melalui e-katalog. Penyedia yang tidak merespon dalam 3 hari kerja dianggap tidak dapat
memenuhi permintaan.
17. Bersedia melakukan pengantaran barang sesuai kesepakatan.
18. Bersedia untuk dilakukan tes kualitas secara acak (sampling) setelah barang diterima.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh tanggung jawab, dan
tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma____________________[pilih yang sesuai dan
cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan](nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]
 14

FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha/Perorangan : __________

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4. Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
5. Bukti kepemilikan/penguasaan
: __________
tempat usaha/kantor

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran
[contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAMuntuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
[contoh: persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian
Hukum dan HAM untuk yang
berbentuk PT]

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam

Penduduk (KTP)/ Badan Usaha
Paspor/Surat
 15

Keterangan
DomisiliTinggal

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam

Penduduk (KTP)/ Badan Usaha
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Surat Izin Usaha ________ : No______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : ___________
3. Instansi pemberi izin usaha : ___________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
6. No. TDP : ___________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Surat Izin ____________ : No______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

nomor Kartu Tanda

Penduduk
No. Nama (KTP)/Paspor/Surat Alamat Persentase
Keterangan
Domisili Tinggal

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

__________
b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______
 16

terakhir (SPT tahunan)

G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]

Kapasitas
Jenis
atau output Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan Jumlah
pada saat dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
/ Perlengkapan
ini

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

Tanggal Selesai
Pemberi
Kontrak Status Pekerjaan
Pekerjaan
Penyedia Berdasarkan
Nama
No. Paket Lokasi dalam
kelompok Ringkasan pelaksan
Pekerjaan (grup) Lingkup BA
Alamat/ No/ aan
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal Pekerjaa Terima
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
dst

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Status

Penyedia Kontrak Progres Terakhir
Nama
dalam
No. Paket Ringkasan Lokasi
pelaksanaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Lingkup Alamat/ No/
Nama Pekerjaan Nilai (Rencana) Kerja
Pekerjaan Telepon Tanggal
(%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
 17

K. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)

1. Kekayaan Bersih (KB) = Rp _____________

2. Modal Kerja (MK) = fl . KB
= Rp _____________
3. Kemampuan Nyata (KN) = fp . MK
= Rp _____________
4. Sisa Kemampuan Nyata = KN - Σ nilai paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan
(SKN)
Rp _____________
=

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakilibersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]
 18

D. DAFTAR SPESIFIKASI TEKNIS

Spesifikasi Pupuk organik padat

Standar Mutu
Granul/ pellet Remah/curah
No Parameter Satuan
Diperkaya Diperkaya
Murni Murni
mikroba mikroba
1 C-Organik % Min 15 Min 15 Min 15 Min 15
2 C/N Rasio 15 -25 15 -25 15 -25 15 -25
3 Bahan ikutan % Maks 2 Maks 2 Maks 2 Maks 2
(plastic, kaca,
krikil)
4 Kadar air *) % 8-20 10-25 15-25 15-25
5 Logam berat :
As ppm Maks 10 Maks 10 Maks 10 Maks 10
Hg ppm Maks 1 Maks 1 Maks 1 Maks 1
Pb ppm Maks 50 Maks 50 Maks 50 Maks 50
Cd ppm Maks 2 Maks 2 Maks 2 Maks 2
6 pH - 4-9 4-9 4-9 4-9
7 Hara makro % Min 4
(N+P₂O₅+K₂O)
8 Mikroba
kontaminan
E.Coli MPN/g Maks 102 Maks 102 Maks 102 Maks 102
Salmonella sp MPN/g Maks 102 Maks 102 Maks 102 Maks 102
9 Mikroba
fungsional :
- Penambat N cfu/g - Maks 103 - Maks 103
- Pelarut P cfu/g Maks 103 Maks 103
10 Ukurab Butiran % Min 80 Min 80 - -
2-5 mm
11 Hara mikro :
- Fe total atau ppm Maks 9000 Maks 9000 Maks 9000 Maks 9000
- Fe tersedia ppm Maks 500 Maks 500 Maks 500 Maks 500
- Mn ppm Maks 5000 Maks 5000 Maks 5000 Maks 5000
- Zn ppm Maks 5000 Maks 5000 Maks 5000 Maks 5000
12 Unsur lain :
- La ppm 0 0 0 0
- Ce ppm 0 0 0 0

Dengan label kemasan dan didaftaroleh Menteri berdasarkan Peraturan Menteri Pertanian
Nomor : 70/Permentan/SR.140/10/2011 Tentang Pupuk Organik, Pupuk Hayati Dan
Pembenah Tanah
.
 19

E. HARGA PENAWARAN

PUPUK ORGANIK PADAT

harga
Non Pemerintah
SNI/ISO pemerintah (harga yang
NAMA Merk/
No spesifikasi Satuan (apabila (harga jual ditawarkan
BARANG Jenis
ada) dimasyarakat/ dalam
swasta) katalog)

… Kg … Rp…./ kg Rp…./ kg
Produk Pupuk
Organik

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan
cantumkan nama]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

Keterangan :
Harga yang ditawarkan sudah termasuk :
a. Biaya produksi;
b. Biaya operasional;
c. Biaya pengepakan;
d. Biaya transportasi;
e. Pajak-pajak (termasuk PPN);
f. Keuntungan ,dan;
g. Pungutan resmi lain yang sah;