Dokumen Pemilihan
ADDENDUM
Pemilihan Penyedia
Nomor. 01.Add/Doc.SDP/MJ/UKPBJ/I/2021
untuk
Kelompok Kerja
Pemilihan Penyedia Katalog
Pengadan Marka Jalan
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
1
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pemilihan ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan Dokumen
Penawaran.
B. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Pemilihan (LDP)
dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar
Data Pemilihan (LDP).
C. Dalam Dokumen Pemilihan ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut:
Kelompok Kerja : Sumber daya manusia yang dibentuk oleh Sekretariat Jenderal,
Pemilihan Biro Layanan Pengadaan dan Pengelolaan Barang Milik Negara
(Pokja Pemilihan) untuk mengelola pemilihan Penyedia Katalog Sektoral.
D. Pemilihan Penyedia Katalog Elektronik Sektoral Marka Jalan Tahun 2021 ini terbuka dan
dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
2
BAB II.
PENGUMUMAN PEMILIHAN PENYEDIA KATALOG ELEKTRONIK SEKTORAL
PERLENGKAPAN JALAN BERUPA MARKA JALAN TAHUN 2021 NON TENDER
DENGAN NEGOSIASI
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
3
A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Pokja Pemilihan mengumumkan kepada para Peserta
untuk menyampaikan penawaran atas Pengadaan Katalog
Elektronik Sektoral Marka Jalan Tahun 2021.
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
1.4 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan
pekerjaan berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam
kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga
sesuai kontrak.
2. Peserta Pemilihan Pengadaan Katalog Elektronik Sektoral Marka Jalan Tahun 2021
ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk
badan usaha yang memenuhi kualifikasi.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
4
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
5
8. Perubahan Dokumen 8.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-
Pemilihan hal/ketentuan baru atau perubahan yang perlu
ditampung, maka Pokja Pemilihan menuangkan ke dalam
Adendum Dokumen Pemilihan.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
6
10. Biaya dalam Penyiapan 10.1 Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
Penawaran penyampaian penawaran.
11. Bahasa Penawaran 11.1 Semua Dokumen Penawaran harus menggunakan Bahasa
Indonesia.
12. Dokumen Penawaran 12.1 Dokumen Penawaran yang disampaikan melalui aplikasi
Katalog elektronik terdiri atas:
a. Penawaran Kualifikasi;
b. Penawaran Administrasi;
c. Penawaran Teknis;dan
d. Penawaran Harga (Daftar Kuantitas dan Harga).
13. Harga Penawaran 13.1 Harga penawaran beserta Analisis harga satuan/daftar
harga satuan barang yang diumumkan dan resmi untuk
setiap produk yang ditawarkan disampaikan pada aplikasi
katalog elektronik secara langsung dan tidak langsung /
online maupun offline.
14. Masa Berlaku Masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum dalam LDP.
Penawaran
15. Pakta Integritas 15.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN)serta
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
7
16. Pendaftaran dan 16.1 Peserta dapat mendaftar dengan cara masuk ke Aplikasi
Penyampaian Katalog Elektronik menggunakan akun SPSE dan
Dokumen Penawaran memilih menu pengumuman kemudian klik menu
daftar. Peserta dapat mengunduh Dokumen Pemilihan
pada halaman yang sama setelah melakukan
pendaftaran.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
8
17. Batas Akhir Waktu 17.1 Penawaran disampaikan melalui Aplikasi Katalog
Penyampaian elektronik sesuai jadwal pada Aplikasi Katalog
Penawaran elektronik.
18. Dokumen Penawaran Dokumen penawaran yang disampaikan setelah batas akhir
Terlambat waktu penyampaian penawaran tidak diterima.
19. Pembukaan Dokumen Pokja Pemilihan mengunduh (download) file penawaran pada
Penawaran Aplikasi Katalog Elektronik.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
9
20. Ketentuan Umum 20.1 Metode Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi belum
Evaluasi Dokumen merupakan ajang kompetisi maka dokumen penawaran
Penawaran (Kualifikasi, Administrasi, Teknis dan Harga) yang kurang
masih dapat dilengkapi setelah Pokja Pemilihan
menyampaikan hasil evaluasi Penawaran, dengan cara :
a. Pokja pemilihan melakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan data dan dokumen pendukung
kualifikasi, administrasi, teknis dan/atau harga.
b. Setelah dilakukan pemeriksaan, Pokja Pemilihan
menyampaikan informasi kekurangan data dan
dokumen pendukung kualifikasi, administrasi, teknis
dan/atau harga kepada peserta yang memiliki data
kualifikasi, administrasi, teknis dan/atau harga tidak
lengkap melalui Aplikasi Katalog Elektronik;
c. Peserta yang mendapatkan informasi kekurangan
data kualifikasi, administrasi, teknis dan/atau harga,
dapat menyampaikan kekurangan data yang diminta
oleh Pokja Pemilihan selambat-lambatnya 5 (lima)
hari kerja setelah Pokja Pemilihan menyampaikan
informasi kekurangan data kualifikasi, administrasi,
teknis dan/atau harga;
d. Kekurangan data kualifikasi, administrasi, teknis
dan/atau harga yang disampaikan melebihi 5 (lima)
hari kerja setelah tanggal disampaikannya informasi
kekurangan data kualifikasi, administrasi, teknis
dan/atau harga oleh Pokja Pemilihan, maka data
kualifikasi, administrasi, teknis dan/atau harga
tersebut tidak diterima dan pokja dapat
menggugurkan peserta ketahapan selanjutnya;
e. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi terhadap
kekurangan data kualifikasi, administrasi, teknis
dan/atau harga yang disampaikan oleh Peserta.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
10
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
11
22. Pembuktian Kualifikasi 22.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang
lulus evaluasi kualifikasi dan administrasi.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
12
25. Evaluasi dan klarifikasi 25.1 Evaluasi harga dilakukan dengan cara memeriksa
Harga pemenuhan unsur dan kriteria evaluasi sesuai dengan
yang ditetapkan dalam LDP.
25.2 Pokja Pemilihan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-
hal yang kurang jelas dan meragukan, termasuk
melakukan kunjungan lapangan;
25.3 Penawaran dinyatakan gugur apabila:
1) Peserta tidak menyampaikan harga penawaran untuk
pemerintah dan harga penawaran kepada non
Pemerintah; dan
2) tidak menyampaikan analisa harga satuan untuk setiap
produk yang ditawarkan/daftar harga satuan barang
yang diumumkan dan resmi.
26. Negosiasi Teknis dan 26.1 Pokja Pemilihan melakukan negosiasi teknis (apabila
Harga diperlukan) dan harga untuk mendapatkan harga yang
wajar dan dapat dipertanggungjawabkan.
26.2 Teknik Negosiasi sepenuhnya menjadi kewenangan Pokja
Pemilihan, dan akan disampaikan/dirubah sewaktu-
waktu selama proses negosiasi.
26.3 Dalam negosiasi harga, Pokja Pemilihan meminta struktur
harga/biaya barang/jasa yang ditawarkan, Invoice
Pembelian Bahan Baku, invoice/data dukung lainnya dan
penyedia harus memenuhinya.
26.4 Pokja Pemilihan membuat Berita Acara Hasil Negosiasi
Teknis dan Harga.
26.5 Hasil kesepakatan negosiasi teknis dan harga dapat
dilakukan terhadap sebagian atau seluruh produk/item
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
13
27. Berita Acara Hasil 27.1 Pokja Pemilihan membuat Berita Acara Hasil Evaluasi
Evaluasi Teknis, Harga Teknis, Harga Serta Negosiasi, yang paling sedikit memuat:
serta Negosiasi Teknis a. tanggal dibuatnya berita acara;
dan Harga b. nama seluruh peserta;
c. kriteria dan unsur yang dievaluasi;
d. hasil evaluasi dan jumlah peserta yang lulus dan tidak
lulus pada setiap tahapan evaluasi;
e. hasil negosiasi teknis dan harga;
f. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal ikhwal pelaksanaan Teknis, Harga dan
Negosiasi(apabila ada); dan
g. pernyataan bahwa Pemilihan gagal apabila tidak ada
penawaran yang memenuhi syarat Teknis, Harga dan
Negosiasi (apabila ada).
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
14
29. Penetapan Penyedia Penetapan Penyedia pada pemilihan ini sesuai dengan LDP.
30. Laporan Pokja Pokja Pemilihan menyampaikan laporan hasil pemilihan kepada
Pemilihan Kepala Biro Layanan Pengadaan dan Pengelolaan Barang Milik
Negara selaku Kepala UKPBJ dengan melampirkan BAHP, serta
Berita Acara/informasi tambahan lainnya (jika ada) untuk
dilakukan reviu.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
15
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
16
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
17
A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Nama paket pengadaan: Pengadaan Perlengkapan Jalan
berupa Marka Jalan pada Katalog Elektronik Sektoral
Tahun 2021
1.2 Uraian singkat paket pengadaan: Pengadaan Katalog
Elektronik Sektoral untuk Pengadaan Marka Jalan
Tahun 2021 Metode Non Tender dengan Negosiasi
1.3 Nama Satuan Kerja: Biro Layanan Pengadaan dan
Pengelolaan Barang Milik Negara (BLPPBMN)
Sekretariat Jenderal, Kementerian Perhubungan
1.4 Nama Pokja Pemilihan: Pokja Pemilihan Katalog
Elektronik Sektoral Pengadaan Marka Jalan Tahun
2021
1.5 Alamat Pokja Pemilihan: Biro LPPBMN Sekretariat
Jenderal, Kementerian Perhubungan, Gedung Karya Lt.
7, Jl. Merdeka Barat No.8, Jakarta Pusat, DKI Jakarta –
10110
1.5 Website: www.LPSE.dephub.go.id
1.6 Website Aplikasi Katalog Elektronik:
e-katalog.lkpp.go.id
Email : : pokja.markajalan2021@gmail.com
B. DOKUMEN PEMILIHAN
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
18
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
19
operasi/kemitraan/bentuk kerjasama
lain bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang
undangan.
i) Sertifikat ISO 9001:2015 tentang Sistem
Manajemen Mutu;
2) Memiliki pengalaman sebagai penyedia Marka jalan
paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
20
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
21
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
22
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
23
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
24
8.Evaluasi dan klarifikasi Harga 8.1 Pokja Pemilihan menetapkan unsur dan kriteria
evaluasi terhadap dokumen penawaran harga yang
terdiri dari :
1) penawaran harga pemerintah dan non pemerintah
untuk setiap produk yang ditawarkan dalam
bentuk Rupiah; dan
2) analisa harga satuan untuk setiap produk yang
ditawarkan/daftar harga satuan barang yang
diumumkan dan resmi;
3) Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah harga
maksimal sama dengan harga penawaran kepada
masyarakat umum di luar Pemerintah;
4) Referensi Harga terkait Pengiriman barang
(sebagai lampiran);
5) Referensi Harga terkait aplikator pemasangan atas
pekerjaan (apabila ada)(sebagai lampiran)
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
25
E. PENETAPAN PENYEDIA
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
26
Form Penawaran Harga yang Disampaikan Penyedia sebagai berikut (dalam format .xls):
Jumlah Harga
bea masuk
PPN 10% Jumlah Harga setelah
No (Pabean) + Profit
(penjualan) PPN 10 %
+ Overhead
(15%)
(10) (11) (12)
(8) + (9) = (10) (10) x (11) = (12)
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
27
Keterangan:
1. Lampiran Daftar harga penawaran non pemerintah dan pemerintah untuk setiap produk
yang ditawarkan, dilengkapi analisa harga satuan untuk setiap produk yang
ditawarkan/daftar harga satuan barang yang diumumkan dan resmi;
2. Daftar harga penawaran Produk/bahan yang terkandung unsur bahan import (khusus
import) harus dalam bentuk rupiah. Catatan Harga Produk Barang disesuaikan dengan Kurs
Tengah Tahun mata uang asing negara asal terhadap rupiah (contoh : Dollar Amerika Serikat
yang dikeluarkan oleh Bank Indonesia dan sewaktu-waktu dapat dilakukan penyesuaian
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Biaya overhead meliputi biaya yang terkait dengan aktifitas pengadaan marka jalan serta
besaran keuntungan yang diharapkan sebagaimana ketentuan yang telah diatur dalam
aturan yang berlaku; terkait besaran pajak, bea masuk, retribusi, dan pungutan lain yang sah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Catatan:
Bersifat At Cost
Format Lampiran terkait besaran Biaya Pemasangan Aplikator (sebagai Lampiran) (apabila
ada)
Catatan:
Melampirkan daftar alat/perlengkapan yang digunakan
Untuk Aplikator Marka memiliki Persyaratan SBU dan IUJK Bidang Sipil SI 003 (Jasa Pelaksana)
Konstruksi Jalan Raya.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
28
Spesifikasi Teknis
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
29
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
30
CONTOH
Kepada Yth. :
Pokja Pemilihan Katalog Elektronik Sektoral Perlengkapan
Jalan berupa Marka Jalan Tahun 2021
di
Biro Layanan Pengadaan dan Pengelolaan Barang Milik
Negara (BLPPBMN) Sekretariat Jenderal Kementerian
Perhubungan, Gedung Karya Lantai 7, Jl. Merdeka Barat
No. 8, Jakarta Pusat, DKI Jakarta – 10110
Perihal : Penawaran Pekerjaan Katalog Elektronik Sektoral Marka Jalan Tahun 2021
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan penawaran sampai dengan tanda
tangan kontrak katalog
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
31
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
32
b) Daftar pengalaman sebagai penyedia Marka Jalan paling kurang 1 (satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman sub kontrak.
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
33
18) Surat pernyataan bahwa pada saat pelaksanaan aplikasi di penyedia bahan memberikan
pelatihan kepada Perusahaan Pemasang dan Pembuat Perlengkapan Jalan sebelum
dilaksanakan pekerjaan;
19) Surat pernyataan dari perusahaan Pemasang dan Pembuat Perlengkapan Jalan bahwa
telah memiliki peralatan sesuai dengan standart kebutuhan pengaplikasian bahan yang
disediakan Perusahaan Penyedia bahan;
20) Surat pernyataan bahwa jika ditemukan marka jalan terpasang tingkat retroreflektif
tidak memenuhi butir diatas maka bersedia untuk dilaksanakan pengecatan ulang
sampai mencapai tingkat retrolefletifnya;
21) Surat pernyataan bahwa jika ditemukan bahwa bahan marka dan hasil aplikasi marka
terpasang tidak sesuai dengan spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Peraturan
Menteri Perhubungan No. PM 34 Tahun 2014 tentang Marka Jalan dan No. PM 67
Tahun 2018 Tentang perubahan atas PM 34 Tahun 2014 tentang Marka Jalan dan/atau
Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. KP.106/AJ.501/DRJD/2019
tentang Petunjuk Teknis Marka maka Perusahaan akan diputus kontrak secara e-catalog;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
PT / CV / Firma _____________
[Nama Penandatangan]
[Jabatan Penandatangan
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
34
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada Aplikasi Katalog Elektronik maka
peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas
PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
35
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan __________[akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa ];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD”];
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
36
A. Data Administrasi
D.Izin Usaha
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
37
G. Data Keuangan
2. Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
H. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir (penyedia bahan & aplikator)
paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak wajib mengisi tabel ini.
1) Pihak Swasta
NO. Nama Pekerjaan Pemberi pekerjaan Tahun Nomor Kontrak
2) Pihak Pemerintahan
NO. Nama Pekerjaan Pemberi pekerjaan Tahun Nomor Kontrak
Tahun Bukti
NO. Nama Peralatan Jumlah Kapasitas Merk/Type Kondisi
Pembuatan Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
38
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-
39
SURAT PERNYATAAN
PERTANGGUNGJAWABAN HARGA DAN KEWAJARAN HARGA
Jabatan : _______________
dalam rangka pengadaan Katalog Pengadaan Marka Jalan Tahun 2021 pada Kementerian
Perhubungan dengan ini menyatakan bahwa :
1. Harga yang ditawarkan pada pengadaan Katalog Pengadaan Marka Jalan Tahun 2021 pada
Kementerian Perhubungan adalah harga yang dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. Harga yang ditawarkan pada pengadaan Katalog Pengadaan Marka Jalan Tahun 2021 pada
Kementerian Perhubungan sudah memperhitungkan keuntungan yang wajar dan dapat
dipertanggungjawabkan;
3. Apabila dikemudian hari penawaran harga tayang ditemukan ketidakwajaran harga dan
tidak bisa dipertanggungjawabkan sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku, maka kami
bersedia untuk digugurkan dalam proses pemilihan atau produk tayang diturunkan dari
penayangan pada katalog elektronik sektoral yang dikelola Kementerian Perhubungan
sampai dengan adanya keputusan hukum yang berkekuatan hukum tetap;
4. Membebaskan Kementerian Perhubungan atas segala tuntutan hukum akibat ketidakwajaran
harga atas produk yang ditawarkan sebagaimana yang dimuat dalam Surat penawaran yang
disampaikan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh tanggung jawab, dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.
[tempat],_________[tanggal][bulan] 20____[tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi____________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Katalog Elektronik
Marka jalan Tahun 2021
-Metoda Pemilihan Non Tender dengan Negosiasi-