PERNYATAAN

PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT BERINGIN TANJUNG KUMAI

2. Alamat Lengkap : JL. SMP 3 GG. JAMBU BLOK 5 RT.09, Kab. Banjar,
Kalimantan Selatan
3. Kegiatan Usaha : 41011 - Konstruksi Gedung Hunian
49429 - Angkutan Darat Lainnya untuk Penumpang
56306 - Penyediaan Minuman Keliling/Tempat Tidak
Tetap
68200 - Real Estat Atas Dasar Balas Jasa (Fee)
Atau Kontrak
77399 - Aktivitas Penyewaan dan Sewa Guna
Usaha Tanpa Hak Opsi Mesin, Peralatan dan
Barang Berwujud Lainnya YTDL
4. Modal Usaha : Rp1.000.000.000,00

Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : SLAMET WIDODO

b. Tanggal Lahir : 14 Januari 1980
c. Alamat Lengkap : JL. SMP 3 GG. JAMBU BLOK 5, Kab. Banjar
d. Nomor Induk Kependudukan : 6201011401800001
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 65.712.801.3-732.000

Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.

Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.