SURAT IZIN ORANG TUA SISWA

PESERTA PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

SMK NEGERI 1 KUNTO DARUSSALAM
UNTUK PELAKSANAAN VAKSIN COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................
No. KTP/NIK : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Nomor Kontak/HP : .....................................................................................

Adalah orang tua/wali siswa :

Nama : .....................................................................................
Kelas : XI (sebelas)
Program Keahlian/Jurusan : .....................................................................................
Nomor Kontak/HP : .....................................................................................

Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya untuk diberikan Vaksin Covid-19 dan akan
menyerahkan bukti photo copy (kartu vaksin/sertifikat vaksin) setelah pelaksanaan vaksin dan saya
tidak akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah dan instansi terkait apabila ada efek
dari vaksinasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa memberikan perlindungan dan kesehatan
kepada kita semua.

Kota Baru, ……………………. 2021

Orang tua/Wali Siswa

Meterai 6000

_____________________
(Nama dan tanda tangan)

Keterangan :
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................